病例分享:跟着我随访了5年,我觉得也可以考虑开刀了,结果出来回看是否合适?

时间:2024-07-12 19:01:00   热度:37.1℃   作者:网络

前言:随着肺结节检出的增多以及人们对其风险认识的深入,越来越多的专科医生在抖音上呼吁不能过度治疗,我经常刷到的。不管事实如何,我个人都甚感欣慰,特别是看到省级大医院的专家也在反对过于积极手术的科普。但在临床上实践当中,真要做到手术时机的正确把握,有时却并不容易。有患者的焦虑不安,也有医生怕错失手术时机,也有医疗以外因素影响。这是个权衡、评估和再权衡、再评估的AB选。近日有位结友从5年前就在我门诊随访,从金华市人民医院跟到杭州市肿瘤医院,再跟到杭州市第一人民医院,之前我都觉得由于密度低,没有明显实性成分,认为可以继续随访,但最近的靶重建发现有微小血管进入,而且有的层面上看,感觉风险略高了点,加上位置比较好,我告诉结友如果考虑近期手术也是可以的,当然仍再随访半年复查也是可行的。最好结友考虑后还是决定切除算了。我们来看看她的情况,手术时机的把握到底对了吗?

简要病史:

患者,女性 ,检查发现肺结节,没症状,一直规律随访。肿瘤标记物正常,心肺功能及其他相关检查也均基本正常。

影像展示与分析:

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薄层平扫上看也就左上叶一轮廓与边缘清楚的磨玻璃结节,并不大。

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靶重建的影像上见病灶整体轮廓较清,边缘与形态不规则,血管与之关系较为密切。

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瘤肺边界清,边缘有小棘突样征。

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病灶虽然小,但有浅分叶,邻近有血管通过,而且似见微小血管进入,整体轮廓与边界清。

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病灶边缘部分有小空泡征,灶内有小血管穿行的截断面点状偏高密度。整体轮廓与边界清。

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小血管发现分支进入病灶,多支血管进入,病灶整体轮廓清。

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在薄层的这一层面见病灶旁的血管明显改变走行方向进入病灶。

临床考虑:

1、左上叶这处磨玻璃结节已经随访5年多了,持续存在,整体轮廓清,没有吸收好转,也无钙化或纤维化的表现,考虑是肿瘤范畴的。但从具体性质来讲,由于仍无明显肿瘤方面的实性成分,灶内点状密度偏高的是穿行血管。所以单从肿瘤成分的纯磨密度来讲,原位癌或不典型增生的可能性大些。但靶重建后发现明显多支血管进入,按既往经验要在以密度来判断可能性质的基础上加一级,所以微浸润性腺癌可能性也是有的;

2、是否手术的考虑来讲,由于没有实性成分,能半年复查随访仍不至于会延误病情。但既然有明显血管进入,可能在接下来的时间段内,进展的速度会快于之前5年,可能即使仍随访,也极可能得在近2-3年内免不了要手术。是否近期干预来讲,由于病灶位置非常好,楔形切除范围小,风险低,恢复快,术后与正常人一样体检即可。从解除风险与减少病灶仍在体内,而且可能会开始较快发展方面来考虑,简单的手术、较少的肺组织损失、更早的风险解除也是可以考虑的;

3、从目前多发结节非常常见的角度来讲,已经随访5年多仍未发现明显新的结节,其实相对来说,与一开始就多发结节的人比起来,后续再检出新的肿瘤范畴的肺结节的概率,本例反而小一些的;

4、当然继续半年随访也不影响,仍是可选项。

最后结果:

结友与家人商量后,决定还是趁暑假打算将这结节切了。杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术。

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大体标本见病灶灰黑色,质较硬,部分切面灰白,肉眼看还是符合早期肺癌的。但感觉稍显黑了点。

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病理结果报:局部肺泡上皮增生,呈不典型腺瘤样增生。

感悟:

如果从病理结果来反推,仍属不典型增生的阶段,似乎开早了。但是不开的前提需要半年复查,也要承受心理上的压力。主要是血管进入太明显了!而且它到底多久后会进展到原位癌或微浸润性腺癌呢?这其并无法预估,甚至都不排除病理会诊或换个诊断医生也可能诊断为原位癌的。若病灶位置靠中间些,切的是肺段或肺叶,那就不划算。但局部楔形切除,之后只需与正常人一样常规年度体检,权衡之后似乎也是非常可以接受的。肺结节考虑肺癌,其手术干预时机的把握似乎挺简单,又似乎挺难。怎样做到治疗效果、心理压力、影像细节、随访变化情况、切除范围与方式等有机系统的协调,需要不断的经验积累、反馈修正,才能越来越有的放矢,才能真正惠及结友。

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