前言：网络咨询的病例多了，见识了全国各地形形色色的不同医院的诊断处理意见，有时会觉得很奇怪：怎么全国著名的顶级医院也会不靠谱呢？医科大学的附属医院诊疗决策也会如此乱呢？手术已经很多的医院怎么仍无比积极呢？某些制定指南或共识的专家所在的医院怎么实际行为与共识指南不一致呢？唉！今天分享的这位患者是右上叶占位，空腔型病灶，当地查出来后考虑肿瘤可能性，直接到上海，找全国最著名的两家专科医院，给的意见一位专家说是肺癌，要做PET；一位说是感染性，建议抗真菌治疗。你们说呢？

病史信息：

基本信息： 

女性， 53岁。

主诉：

咳嗽近三周，CT检查提示右肺上叶空洞病变。

现病史：

3月初病毒感冒后持续咳嗽近三周，在本地某肿瘤医院拍胸部CT后疑似肺癌，遂到上海A医院和B医院看过（均是国内最著名的专科医院），一个主任说是恶性的要做pet和穿刺，一个主任说像是真菌感染，需要消炎两周一个月以后再复查CT，现在很崩溃不知道我到底是什么情况。

曾就诊医院：

某市第一医院、上海A医院、上海B医院。

希望获得的帮助：

希望叶医生帮忙确诊是否为恶性肿瘤。

影像展示与分析：

病灶出现，混合密度，有明显血管进入与异常增粗，灶内有实性成分，整体轮廓较清。

此层像混合密度实性为主，血管进入与增粗，灶内密度杂乱，整体轮廓较清楚，瘤肺边界清，病灶边缘毛糙有细毛刺。

病灶实性，壁厚薄不均，内壁不光滑，表面毛糙与毛刺明显，血管进入明显。

病灶整体膨胀感明显，表面浅分叶征，内壁不光滑，边缘有细毛刺。

显著的膨胀性与浅分叶征，内壁不平，血管穿行。

整个病灶给人感觉非常有向外生长扩张的膨胀感，就如一层膜要被它胀破了的感觉。

空腔不太明显了的层面，病灶是实性分叶以及致密的，而表面却不光滑。

分叶征明显。

血管进入以及整个像葫芦状。

血管进入以及灶内血管穿行，整体轮廓清。

纵隔窗的样子。

腔静脉旁明显肿大淋巴结。

我的意见：

你的右上叶这个病灶基本上肯定是肺癌，要尽快处理。从影像上看有以下特点：1、整体轮廓清楚，不似普通炎症的周围有晕或阻塞性改变；2、边缘明显的浅分叶，总体上的感觉膨胀性明显，不管哪个层面看上去都是鼓鼓的；3、边缘区域有磨玻璃成分而且也是分叶状的；4、部分层面见血管进入；5、空腔病灶的壁厚薄不均，内壁不光滑。我考虑中低分化肺癌，由于腔静脉旁有明显肿大淋巴结，需要进一步完善增强CT以及PET-CT检查以明确有无远处转移，是否仍可手术治疗（从病灶本身来说是可以肺叶切除治疗的）。要尽快处理。意见供参考！

感悟：

这个病灶居然在国内顶级医院诊断为真菌感染？太意外了！有比这更典型的肺癌伴空洞的表现吗？给人的感觉肿瘤恨不得一夜之间占据整个上叶或胸腔的样子。我倒不担心诊断肺癌错了，而是怕恶性程度太高，还有没有手术机会，以及PET若没有远处转移仍能切除，切除后的远期效果会不会仍不好，大概率是低分化的病理类型。见识越多的病例，越发现一边是过度治疗盛行，一边是误诊也不鲜见，即便是大医院。