2024年8月30日至9月2日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦举行，今年大会聚焦“个性化心血管护理（personalising cardiovascular care）”，其重点是通过在疾病发展的各个阶段，包括风险预测、预防措施和精准治疗，从一刀切的方法转向个性化治疗，从而改善患者的预后。此次会议公布了4项最新ESC临床实践指南，设置了26场Late-Breaking Science（共163项研究）、12场HOT LINE（共38项研究）。

来自美国奥兰多AdventHealth转化医学研究所的Richard Pratley教授在8月30日的ESC最新临床试验专场公布了FLOW研究预先指定分析的主要结果，提示司美格鲁肽可降低2型糖尿病合并慢性肾病患者的心衰风险。该研究结果同期在线发表在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol），中国医学论坛报社特邀北京清华长庚医院张萍教授团队进行解读。

研究背景

2型糖尿病和慢性肾病患者发生心力衰竭和心血管原因导致的过早死亡风险很高。FLOW试验入选2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾病患者（CKD）患者，先前研究报道了司美格鲁肽（一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂，GLP-1 RA）使主要复合终点事件[（肾小球滤过率持续下降≥50%、肾小球滤过率持续<15 ml/(min·1.73 m²），肾脏替代治疗和肾脏或心血管死亡]风险降低了24%。此次会议报道的研究为FLOW试验预先设定的分析结果：司美格鲁肽降低2型糖尿病合并慢性肾病患者的心衰风险。

研究方法

FLOW研究是一项国际多中心3期随机、安慰剂对照试验，入选人群为T2DM合并CKD患者。CKD定义为eGFR为50~75 ml/(min·1.73 m²）且300  mg/g＜尿白蛋白/肌酐比值<5000 mg/g，或eGFR为25~50 ml/(min·1.73 m²）且100 mg/g<尿白蛋白/肌酐<5000 mg/g。

患者被1:1随机分配至1 mg/周的司美格鲁肽皮下注射组或安慰剂对照组。根据基线SGLT2i的使用情况进行分层。预先指定的主要结局是心衰复合终点事件（心力衰竭新发或恶化导致计划外住院或紧急就诊，开始或加强利尿剂/血管活性药物治疗）或心血管死亡。心衰数据由研究者收集，心血管死亡由独立委员会裁决。

研究结果

基线资料

研究总计纳入3533例患者，随机分配至司美格鲁肽组（N=1767）和安慰剂对照组（N=1766），中位随访时间为3.4年。司美格鲁肽组和对照组分别有342例（19.4%）和336例（19.0%）患者发生了心衰事件。大多数心衰（47.9%；325/678）为射血分数保留型心衰，而18.1%（123/678）的患者为射血分数降低型心衰。

在基线时患有心力衰竭的患者中，女性、白色人种、合并动脉粥样硬化性心脏病比例更高，体质指数中位数和糖化血红蛋白更高。亚组间中位肾小球滤过率和尿白蛋白/肌酐比值无统计学差异。

心衰结局

在总人群中，司美格鲁肽组的主要复合心衰事件或心血管死亡的结局发生率较低（222例，3.8/100随访人年），相对风险降低27%（HR：0.73；95%CI：0.58~0.92；P=0.0005）。

心衰再住院和需要紧急就医的风险降低26%（HR：0.74；95%CI：0.58~0.94; P=0.0154）。

基线时有无心衰亚组中，司美格鲁肽对主要复合终点事件和心血管死亡以及心衰的结局均有获益。

需要指出的是，基线时大约有15%的患者使用SGLT2i。在eGFR降低[＜30 ml/(min·1.73 m²）]的患者中，可以显著降低心衰风险（P=0.0274）。

在不同的心衰亚型、依据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级或者依据左室射血分数区分的亚组中，司美格鲁肽对结局事件的影响没有明显异质性。

不良结局

健康行为方式调查

基线时合并心衰与不合并心衰的患者相比，严重不良事件发生率要高。但与安慰剂组相比，司美格鲁肽组的不良事件发生率较低。无论基线时是否合并心力衰竭，司美格鲁肽组相较于对照组的不良事件导致永久停用药物率要明显升高，其主要原因为出现胃肠道反应[基线合并心衰的患者中，3.2%（11/ 342）对0.9%（3/336）；基线不合并心衰的患者中，4.8%（68/1424）]对 1.2%（17/1430）]。

研究结论

基于FLOW研究预先设定的分析结果，在2型糖尿病合并慢性肾病患者中，每周一次皮下注射1.0 mg司美格鲁肽显著降低心衰和心血管事件组成的复合终点。单就心衰终点，风险下降27%；心血管死亡终点风险下降29%。在平均随访时间3.4年期间，无论是否合并心力衰竭，司美格鲁肽在各个亚组中均显示了明显的保护效应。

研究局限

该研究纳入黑色人种较少，当前研究结果不能反映黑色人种巨大的心衰负担。心衰事件是由研究者报告，而非统一裁定的。由于该研究启动是在SGLT2i和非甾体MRA被批准用于减缓CKD进展之前，入组前使用这些药物有可能给患者带来心衰获益。