战胜肺癌:转化治疗如何为59岁女性患者开启新希望之门?

时间:2024-09-10 23:00:37   热度:37.1℃   作者:网络

01病例介绍

患者:女性,59岁

就诊时间:2022年09月

主诉:咳嗽咳痰半月余。

现病史:因“咳嗽、咳痰半月余”于2022-09-06就诊益阳医专附属医院,完善胸+腹+盆腔增强CT:1.右肺下叶占位性病变:性质待定,周围型肺Ca并右侧肺门、纵膈淋巴结转移?建议穿刺活检。2.右肺上叶尖段及后段斑点状、条索状密度增高影,结合临床,考虑陈旧性肺结核。3.上、下腹部及盆腔CT平扫+增强未见明显异常。一线治疗:1.益阳市医专附属医院(2022-09-20)开始行TP+信迪利单抗方案:紫杉醇注射液 210mg静滴D1+顺铂110mg静滴D1+信迪利单抗200mg。2.益阳市医专附属医院、益阳市人民医院, 四周期后开始信迪利单抗(200mg)维持治疗外院疗效评估SD 2023-01-04患者因泌尿道感染,首次我科住院。

既往史:20年前有肺结核病史,并抗结核治疗1年。

个人史/婚育史/家族史/过敏史:无吸烟史,无饮酒史,婚育史家族史无异常。    

病理会诊:(右下肺叶)送检组织内可见异型细胞团,结合临床考虑肺癌,请结合免疫组化分型。(右下肺叶)结合免疫组化符合肺腺癌。免疫组化结果:Napsin(+),TTF-1(+),CK7(+),Villin(-),CK5/6(-),P40(-),Syn(-),ER(-),CD56(-)。Ki-67区域阳性指数达20%。

影像学检查

PET-CT (湖南省肿瘤医院):右下肺后基底段软组织密度结节影(2.4*2.1cm),右侧锁骨上、气管旁右侧、隆突下、右肺门肿大淋巴结。

2022-09-08 MRI颅脑(平扫+增强): 颅脑增强MRI未见明确异常。

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免疫组化:Napsin(+),TTF-1(+),CK7(+),Villin(-),CK5/6(-),P40(-),Syn(-),ER(-),CD56(-),Ki-67区域阳性指数达20%。

基因检测: 

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疗效评价-SD

第一次院内MDT

患者评估

女性,59岁,新冠阳性,肺部CT可见支气管炎及右下肺联发灶增大,考虑炎症并发肿瘤的假性进展。

治疗建议:

完善PET-CT明确肿瘤分期,而后评估行手术治疗或行穿刺再次评估。

2023-01,2023-03,2023-05复查 影像学检查:

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2023-05-25 肺部CT:病灶较前增大,考虑假性增大。

疗效评价-PR

第二次院内MDT

患者评估

女性,59岁,转化治疗后,PET-CT检查肿瘤实现由N3到N1的降期。

治疗建议:

抗感染治疗后行手术治疗。

2023-06 PET-CT、支气管镜、肺泡灌洗液NGS监测检查

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2023-06-02 PET-CT:右肺下叶外基底段-后基底段交界区肿块(46mmx30mmx31mm),代谢稍活跃。右肺门稍大淋巴结,代谢活跃,考虑转移。

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2023-06-06 支气管镜:气管内通畅,未见黏膜病变,合并慢性炎症。

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2023-06-06 肺泡灌洗液NGS :金黄色葡萄球菌,序列数8694。

疗效评价-PR

手术治疗:

2023-07-07 行肺叶切除术+淋巴结清扫术。

患者评估

肺叶切除术+淋巴结清扫术后,原发性支气管肺癌(右下肺周围型腺癌 cT1N3M Ⅲb期化疗联合免疫治疗后ypT1N0M0 ⅠA期MPR。

治疗建议:

继续维持免疫治疗,MRD监测。

术后病理:

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结合免疫组化,少量肺泡型腺癌组织残留(约<10%),脉管及神经未见癌侵犯,缝线切缘及支气管切缘未见肿瘤。(第2、4、7、8、9、10、11组)淋巴结未见癌转移。

疗效评价-CR

术后随访:

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2023-07-19 胸部CT

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2023-08-17、2024-03.12 胸部CT

末次免疫治疗时间:2023年12月11日。建议继续免疫维持治疗,患者拒绝,定期随访。

整体治疗历史回顾

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02 病例讨论

问题1:患者初始不可切,经过转化治疗后肿瘤N分期下降手术后病理评估MPR,是否需要行补充颈部淋巴结放疗?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-钟婷:在处理这名ⅢB期肺癌患者时,虽然应考虑放疗的时机,但由于涉及的淋巴结分布广泛,上部至1R组,下部至8组,放疗可能引发较多的不良反应,如放射性肺炎或免疫肺炎,因此当时未考虑放疗。

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟:Ⅲ期非小细胞肺癌是一种高度难治的肿瘤,治疗方案复杂,需要外科、内科、放疗科等多学科团队进行会诊讨论,以确定最佳治疗策略。特别是患者右侧锁骨下淋巴结未进行清扫,因此需评估胸外科是否能够进行切除手术,同时考虑同步放疗、序贯放疗或转化手术哪种方案更适合当前患者。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平:转化手术后,通过手术标本可以提供更准确的分期信息,并评估之前免疫治疗或靶向治疗的效果,以指导后续治疗。国内一些大型中心在转化治疗方面已进行了探索,认为淋巴结清扫的程度对转化治疗患者的意义不大,术后是否继续免疫治疗也存在一定争议。

中南大学湘雅医院-胸外科-高阳:根据治疗阶段的反应,锁骨上淋巴结对治疗有明显反应。鉴于N3分期已经明确,建议在手术过程中对该淋巴结进行清扫,因此无需考虑后续的放疗。

问题2:患者术后是否需要进行免疫维持治疗?维持时间?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-钟婷:鉴于患者尚未达到pCR标准,但其PD-L1表达为阳性,因此考虑到这些因素,仍应进行免疫巩固治疗。特别是患者PD-L1高表达且未完全达到pCR,免疫巩固治疗可能带来显著获益。

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟:经过讨论,我们建议对患者进行为期一年的免疫维持治疗。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平:转化治疗的患者相对较少,因此是否需要在转化治疗后维持免疫治疗存在一定争议。由于转化治疗后淋巴结清扫已较为彻底,免疫治疗的实际意义仍需进一步讨论。

问题3 :MRD的必要性?以及在什么时间实施?

益阳市中心医院MDT团队-肿瘤科-梁娟:由于未进行颈部淋巴结清扫,需要进一步确认临床完全缓解(cCR)是否等同于病理完全缓解(pCR)。此外,考虑到右锁骨上淋巴结可能会再次增生,是否需要进行MRD检测仍需探讨,希望韩教授对此给予解答。

益阳市中心医院MDT团队-胸外科-韩勇平:考虑到患者的依从性较高,并且已完成两次PET-CT,提供了全面的资料,因此术后推荐进行MRD检测。然而,经过与患者讨论和综合考虑,最终决定取消MRD检测。

中南大学湘雅医院-胸外科-高阳:尽管MRD检测在科研中具有一定的探索价值,但在临床实践中,其未能提供足够的证据来指导治疗方案的选择。因此,对于该患者而言,是否进行MRD检测对治疗决策的影响不大。

03 MDT小结

患者是一位59岁女性,于2022年9月被诊断为肺癌,随后接受了TP+信迪利方案治疗:紫杉醇注射液210mg静滴D1、顺铂110mg静滴D1以及信迪利单抗200mg。经过四周期治疗后,患者开始接受信迪利单抗200mg的维持治疗。在2023年1月至5月期间,转化治疗效果显著。每次复查发现疾病进展后,医院均召集MDT进行全面评估,并根据临床指南调整治疗方案,以明确患者的下一步治疗方向。总体而言,转化治疗及手术治疗取得了非常成功的结果。

李敏 述评——中南大学湘雅医院

该病例的前期治疗并非在益阳中心医院进行。如果在初诊阶段进行治疗,应遵循Pacific模式,对III期不可切除的患者实施同步放化疗,然后进行免疫巩固治疗。尽管转化治疗对于部分具有强烈手术意愿的患者可能有效,但转化治疗后,对于PET-CT显示有肿瘤活性的区域,仍应进行根治性清扫或补充放疗,以提供准确的分期依据并指导后续治疗。

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