继往凯来 安松论道

随着ERAS理念和日间手术的高速发展，临床对患者尽快苏醒、尽快转出的要求越来越高。虽然此前短效肌松药在临床的应用不够广泛，但不可否认的是，具有“短、平、快、少”四大药物特点的短效肌松药是更加符合当前临床ERAS理念和日间手术发展趋势的药物选择。本期病例由重庆医科大学附属第三医院麻醉科提供——一例老年右甲状腺病损切除术+峡部及左叶探查术（备甲癌根治术）病例，术中使用米库氯铵作为肌松药，具有起效快、作用时间短、无蓄积等特点，对患者肝肾功能、心血管系统影响更小；术中采用小剂量米库氯铵进行肌松维持，既能避免患者体动、便于手术医生精准操作，又能保证喉返神经和迷走神经监测的顺利进行，是这类手术可借鉴的一种麻醉方案。

01 病例资料

1、患者一般情况

(1) 性别：女

(2) 年龄：69岁

(3) 身高：155cm

(4) 体重：50kg

(5) BMI：20.83kg/m²

(6) 体格检查：T 36.6℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 146/64mmHg，张口度＞3横指，马氏分级III级，甲颏距离＞6.5cm，颈部活动正常，气管左偏，甲状腺右叶触及一约5*4cm质韧肿块，边界清楚，边缘规则，可随吞咽上下活动，活动度欠佳。听诊双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。

2、主诉

发现颈前区肿块2月。

3、现病史

患者于入院前2月无明显诱因发现颈前区肿块，约“鹌鹑蛋”大小，无呼吸、吞咽困难，无心慌、乏力、烦躁、易怒等。患者未予以治疗，病程中颈前区肿块逐渐增大至约“鸡蛋”大小。患者无呼吸吞咽困难、声嘶等。患者于入院前6天就诊重庆嘉瑞医院，甲状腺彩超提示：右甲状腺多发占位病变，TI-RADS 4类，左侧甲状腺内低弱回声及混合回声，TI-RADS 3类。现患者为进一步诊治来我院就诊，门诊以“甲状腺肿物”收住院。

4、既往史

1年前因活动后胸闷行冠状动脉造影：左前降支近段-远段弥漫性50-85%弥漫狭窄伴钙化，D2近段40-60%狭窄，TIMI3级；回旋支发育细小，近中段-远段弥漫性70-85%狭窄，TIMI3级；右冠动脉近段-中远弥漫性狭窄20-40%，远段局限性90%重度狭窄，TIMI3级。行前降支冠脉球囊扩张＋药物洗脱支架置入术，术后患者胸闷症状明显缓解，术后规律服用氯吡格雷＋美托洛尔。3月前，患者复查冠脉造影时提示前降支近段弥漫性狭窄80-90%伴钙化，予前降支狭窄处球囊扩张处理。术后规律服用氯吡格雷＋美托洛尔。目前无明显胸痛、胸闷、心悸等心前区不适，活动量可。II型糖尿病10年，规律服用格列美脲2mg qid，二甲双胍 0.5g bid ，空腹血糖7-9mmol/l，餐后2小时8-11mmol/l。

5、入院诊断

①右甲状腺良性肿瘤

②左甲状腺结节

③冠状动脉粥样硬化性心脏病

④冠状动脉支架植入后状态

⑤2型糖尿病

6、拟行手术

右甲状腺病损切除术+峡部及左叶探查术（备甲癌根治术）

02 辅助检查

1、CT/X片/磁共振：

胸部CT：

①左肺上叶下舌段混合磨玻璃结节，大小约13.6mm×10.9mm，考虑高危结节。

②左肺上叶尖后段实性结节，考虑低危结节。

③双肺下叶散在微小结节，考虑低危结节。

④双肺背侧胸膜下片状模糊影，考虑坠积效应。

⑤扫及甲状腺右侧叶低密度肿块。

甲状腺CT平扫显示：甲状腺右叶可见团块状低密度影，边界较清，大小约33×46mm，其内可见分隔及结节状高密度影。甲状腺峡部及左叶密度欠均匀。扫描范围内颈部未见肿大的淋巴结影。

2、超声/肺功能等：

肺功能：通气功能：基本正常。残气水平功能：重度增加。弥散功能：正常。流速容量曲线（V-V曲线）：小气道功能降低。

心脏彩超：

①主动脉瓣口流速偏快；

②二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，肺动脉瓣局限性反流，射血分数EF 59％；

本次入院后行冠脉造影：左主干未见明显狭窄，前降支近段支架通畅，回旋支发育细小，全程弥漫性70-80%狭窄，右冠脉弥漫性狭窄40-70%，左室后支中段狭窄70-80%；

心电图：窦性心律，完右，ST-T改变。

4、实验室检查结果

心肌酶谱、BNP正常，糖化血红蛋白 6.7%。

03 术前评估

1、补充病史

患者目前为一名保洁工人，平素活动量可。

2、查体

一般情况：T 36.6℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 146/64mmHg，意识清楚，VAS 0分，可正常交流。颈软，气管左偏。甲状腺右叶触及一约5*4cm质韧肿块，边界清楚，边缘规则，可随吞咽上下活动，活动度欠佳；甲状腺左叶未触及占位，颈部未触及肿大淋巴结。

3、术前评估

①麻醉风险评估：ASA III级，MET 6级；

②重要脏器功能评估：心功能II级，肺功能正常；

③多重用药评估：

(1)控制心室率用药（美托洛尔缓释片半片/天，术前暂停），术前访视医嘱；

(2)抗凝药物：术前一周停用氯吡格雷，低分子肝素桥接；

(3)降糖药：患者拒绝胰岛素替代，仍使用口服药物，目前血糖控制情况：空腹血糖7-9mmol/l，餐后2小时8-10mmol/l；

(4)冠心病二级预防用药：阿托伐他汀用至术前。

④困难气道及椎体解剖评估：困难气道（全麻）：马氏分级III级，甲颏距离＞6.5cm，颈部活动正常，有气管偏移，未见明显气管狭窄。

04 围术期麻醉管理方案制定

1、围术期管理原则

①麻醉方式：气管插管全麻，神经监护气管导管行术中喉返神经监测。

②术中监测动脉血压、血气、血糖，平均动脉压维持在70mmhg以上。

③肺保护策略：术中间断膨肺及PEEP的使用。

④输注加温液体保温，避免低体温。

⑤围术期泵注硝酸甘油避免心肌缺血。

⑥做好术后镇痛。

2、拟定围术期麻醉管理方案

①麻醉诱导：咪达唑仑1mg，依托咪酯15mg，舒芬太尼20ug，米库氯铵15mg；

②麻醉维持：静吸复合维持，七氟烷1-2%，依托咪酯5mg/h，丙泊酚100-150mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h，肌松选择小剂量米库氯铵泵注（6mg/h）；

③术中监测方案：动态血压监测，血气分析；

④术前一周调整抗凝药物，停用氯吡格雷，低分子肝素桥接；

⑤术后衔接镇痛措施：手术结束前给予舒芬太尼（5ug），连接PCIA泵（奥赛利定30mg）；

⑥围术期小剂量硝酸甘油及去甲肾上腺素维持循环稳定；

⑦术前地塞米松预防恶心呕吐；

⑧麻醉苏醒：术后转入PACU复苏，严密监测生命体征，利多卡因静脉推注预防拔管期间呛咳，氟马西尼拮抗苯二氮卓类药物。

05 实际麻醉管理

1、麻醉单

①8:00入手术室，心电监护，行左桡动脉穿刺并置管，血气分析无异常。

②8:25麻醉开始，静脉注射，咪达唑仑1mg，依托咪酯15mg，舒芬太尼20ug，米库氯铵15mg（米库氯铵缓慢注射，时间大于30s），米库氯铵给药 2min后，在可视喉镜下气管插管，诱导插管后麻醉后手术开始前心率40次/分，给与阿托品后心率恢复至60次/分。

③9:00手术开始，术中维持用药依托咪酯5mg/h、米库氯铵6mg/h，丙泊酚120mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h、七氟烷1-2%。术中使用喉返神经监测仪，监测喉返神经，术中观察到喉返神经和迷走神经振幅均100uV，提示监测成功。

④10:45手术结束，衔接镇痛措施（舒芬太尼5ug），带导管送入PACU观察。

⑤10:50自主呼吸恢复到16次/分，注射氟马西尼0.2mg，进行吸痰护理。

⑥11:00 拔出气管导管，查动脉血气、电解质、乳酸、血糖无异常，拔出动脉留置针。

⑦11:30 观察30分钟无异常后出恢复室送至病房。

06 术后转归

手术时间共1h35min，患者手术结束后5min后自主呼吸恢复，送入PACU观察。复苏过程安全、舒适、快速、无肌松药残留、镇痛效果满意，生命体征平稳，观察后安全送返病房。术后当日睡眠较好，术后24小时肠排气，术后第二日12:00进食，术后30小时下地活动。

07 肌松药选择及标准（米库氯铵用药优势分析）

(1)米库氯铵是一个不经肝肾代谢排泄的肌松药，它是血浆假性胆碱酯酶代谢，从而对肝肾功能减退的病人影响更小，常规情况下不需要拮抗，适合在老年患者中使用；

(2)考虑患者患冠心病、II型糖尿病等基础疾病，麻醉药物选择对心血管影响小的药物。手术时长较短，所以选择了起效快、作用时间短、恢复快的米库氯铵作为本次手术的肌松药。

(3)由于甲状腺手术术中需要进行神经监测，肌松药的神经阻滞作用可能会导致神经监测失败。颈部血管神经走行密集，为避免患者术中出现体动影响手术医生的操作从而造成神经血管的损伤，降低患者术后恢复质量，手术过程中需要使用肌松药或者增加镇静药的剂量以便于手术医生精准操作。所以本次手术麻醉维持阶段选择小剂量的米库氯铵泵注，术中观察到喉返神经和迷走神经振幅均100uV，提示监测成功，不影响神经监测的情况下避免患者体动以及减少镇静药的使用。

08 小结

甲状腺肿瘤是一种常见的肿瘤，多发于女性，2018年发布的《中国肿瘤登记年报》中提示，我国甲状腺癌发病呈现逐年增多趋势；尤其是40岁之后发病率快速增高，80岁达到高峰;在大城市女性人群中，甲状腺癌发病率仅次于乳腺癌，为28.9/10万。本案例为老年患者的右甲状腺病损切除术+峡部及左叶探查术（备甲癌根治术），老年患者由于合并基础疾病多，具有较高的手术风险，所以医生在实施手术治疗时，应积极做好麻醉配合。应重点做好以下几个方面：

(1)选择合适的麻醉方法：目前在大多数甲状腺手术均采用全身麻醉方式，涉及到可能存在喉返神经损伤的，一般会采用术中喉返神经监护。

(2)做好术前评估：老年人由于生理机能的改变，常合并有心血管疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等，心、肺、脑、肾等重要脏器功能显著减退，对麻醉药物的耐受性明显降低，甚至存在生命危险，给麻醉管理带来了严峻的考验。充分的术前评估和准备是降低围术期风险，保障患者安全的必要条件。所以，如何准确及时地评估此类患者的麻醉风险，完善术前准备，短时间内最大限度地调整患者生理功能，变得尤为重要。本例患者合并有冠心病及II型糖尿病，故在麻醉药物选择上尽可能选择对心血管影响较小的药物。

(3)加强术中监测：在对老年患者实施手术时，注意严密监测患者的生命体征变化，加强术中监测。首先要优化容量治疗，同时要避免术中发生低血压，减少围术期重要脏器损伤。严密监测各项生命体征，采取积极的预防措施，必要时给予扩容、升压。

主任点评

对于高龄患者行甲状腺病损切除术，应重点考虑患者围手术期的生活质量。术中我们采取选择短效肌松药米库氯铵来使得老年患者在术中更加平稳，使得患者能够快速清醒，配合术后多模式镇痛，使得患者早期下床活动，这样能够恢复得更快，更符合当下临床高速发展的加速康复外科（ERAS）理念。