Hey guys，今天我们介绍羟基磷灰石钙产生的非炎性结节，要怎么治疗。虽然正牌的微晶瓷还没上市吧，但是市面上的羟基磷灰石钙系列产品可不少，连OEM的都出来了很多，也不知道这种套证的行为啥时候可以有人管管，反正我就是告诉你们，羟基磷灰石钙的结节处理，需要引起大家的关注和重视，也是我自己看了太多求美者的提问，我人都傻了（很便宜的材料换个名字摇身一变卖一万七，我谢谢这些营销鬼才）！反正就是，整形医生们，咱们一起学点并发症处理知识，总是没错的。你们就看着，后面大把要擦屁股的。

非炎性结节

结节可分为炎症性结节（包括肉芽肿）和非炎症性结节（颗粒积聚），后者似乎最常见。结节也可分为迟发性结节 （DON）（在数周或数月后发病）或局灶性积聚 （FA），每种结节都有不同的特征。

非炎性结节的特征可能是填充材料的局灶性积累，并且在组织学上没有组织细胞和炎症细胞。它们在临床上可能表现为坚硬、无压痛或压痛，并且可能很少或没有红斑。

图1A-B

图 1A 描绘了下颌线上较深、不触痛的焦点堆积。同样，简单的过度填充虽然不是结节，但可能会表现为过度填充，这明显令人烦恼。图1B描绘了CaHA-CMC在钝针入口部位附近的意外多余沉积和CaHA-CMC的几次浅表积累。CaHA-CMC的独特之处在于它同时具有CaHA和羧甲基纤维素（CMC）凝胶成分。CMC 凝胶成分通常在几个月内重新吸收，而 CaHA 成分可以持续长达 2 年。

可以想象，早发性结节可能是由 CMC 和/或 CaHA 微球聚集引起的。然而，将CaHA-CMC稀释超过1：1稀释度可有效消除CMC凝胶的占据效应，这意味着在稀释（1：1）或超稀释（1：>1）CaHA-CMC的情况下出现的结节几乎总是CaHA微球的积累。这在用超稀释CaHA-CMC治疗的患者的颈部可见（图1C）。有医生指出，非炎症性结节的一般原因与技术有关，可能是由于注射速度过快、注射量过大的高浓度产品、填充剂脱位和堆积、产品注射过于浅层以及注射到次优位置（如括约肌附近）。图1D描绘了泪沟附近的积聚，而图1E显示了推注到粘膜中的结节，两者都可能与填充剂的注射层次有关。

图1C-E

当 FA 是结节的原因时，鼓励早期干预，因为 CaHA 成分会诱导新胶原生成，延迟治疗将允许胶原纤维沉积，从而可能进一步将 CaHA 微球结合在一起。在极少数情况下，可能会出现迟发性非炎症性结节，特别是当 CaHA 注射在括约肌附近或内时，因为它们的反复收缩会逐渐导致 CaHA 微球的积累。无论如何，CaHA-CMC由高度均匀的CaHA微球组成，这可以解释为什么它们的结节并发症比例低于PLLA，PLLA由不规则形状的疏水性聚合物片组成，具有更大的表面积用于相互作用和积累。

治疗方法

在区分非炎症性结节和炎性结节后，治疗人员应评估是否需要干预，并尊重患者。如果结节很小且不可见，则建议进行 0 级检查。如果结节需要治疗，建议从 1 级开始，根据治疗效果依次进展。虽然这些水平用于治疗非炎症性结节，但它们可能适用于已从潜在病理过程划定的炎症性结节。也就是说，一旦炎症病理学得到解决，如果任何积累持续存在，就可以应用这些干预措施。

0 级 - 无干预，自然降解

在许多情况下，结节可能是可触及的，但不可见。在这种情况下，结节通常会随着时间的推移自发消退。结节的寿命通常不会超过材料的使用寿命，材料已被证明会在 2.5 年内完全吸收。例如，Zhu 和 Cole 报道了一例 72 岁患者的脸颊结节形成病例，该病例持续了 1 个月。注意到 CaHA 的结节在降解过程中会消退，提供者选择不干预，并在 4 个月后观察到自发消退。但是，在这种情况下，明智的做法是服从患者的偏好。

图：Zhu 和 Cole的案例，自愈

1 级 - 最小干预

1 级干预措施是侵入性最小、成本低且风险小的。可以说，逆转结节的最常见方法是将积累的材料重新分布在更大的表面积上。分散结核背后的概念的核心是产生原位过度稀释，并采用机械搅拌来促进CaHA颗粒的横向和深度扩散（图2）。众所周知，稀释CaHA可以有效地增加其向深部和外侧组织的扩散。可以想象，分散将有效地将颗粒扩散到邻近组织，从而缓解结节。用最简单的术语来说，在结节部位添加水溶液为颗粒扩散提供了介质。机械搅拌（例如剧烈按摩）可以进一步促进这种扩散。Voigts等人证明了在有和没有按摩以及施用生理盐水和/或无菌水的情况下进行简单分散的功效。单独按摩可使结节的大小减少约10%，而生理盐水和按摩以及无菌水和按摩可分别使结节的大小减少约20%和35%（图3）。Voigts等人提出的通用协议如下：

通过直接注射到结节中，用无菌水或生理盐水进行原位过度稀释。

手动压缩稀释剂气泡。

注射稀释剂后立即进行剧烈按摩。

如有必要，重复上述步骤。

在使用 Voigts 分散方法时，添加利多卡因将使患者的过程更舒适，并在需要多次分散疗程时提高依从性。轶事报告表明，用透明质酸酶代替盐水或无菌水可能会溶解内源性透明质酸，从而增强结节的分散性，内源性透明质酸可能会干扰平面内水解剖。因此，重复 Voigts 等人建议的简单方案，但使用透明质酸酶可以提高治疗效果。

图2.由积累的微球组成的结节的图示，通过原位分散减轻了组织的垂直位移

图3.不治疗后结节大小减小，仅按摩，先用生理盐水分散，然后按摩，再用无菌水分散，然后按摩。

另一种 1 级方法，虽然尚未以随机方式进行研究，但它扩展了机械搅拌以分散颗粒。来自设备的振动可以作为按摩的高频辅助剂。已经观察到一种利用局部微针的简单方法，可根据以下方案快速解决结节（视频1）：

用热压缩预热结节部位的组织。

使用无菌水、生理盐水或透明质酸酶进行原位过度稀释。

压缩稀释剂气泡。

使用射频或机械化微针，直接在结节上和周围进行 0.5 至 1.5 毫米深度的多次注射。

配有手动按摩。

如有必要，重复上述步骤。

Nipshagen 等人报告了一例非炎症性结节的病例，该病例由皮内浅表注射 CaHA 而形成，经组织学证实。他们的主要干预措施是外用曲安奈德乳膏 0.1% 和口服泼尼松，然后进行 3 次病灶内 STS 治疗失败。在主要和次要干预措施失败后，作者使用了 4 种具有热机械作用的热机械消融治疗（TMA 技术;Tixel， Sentient， Park City， UT）取得了一定程度的成功（图4）。具体如下：

有结节的区域用 TMA 以 12/600 模式处理。

重复治疗4次。

1级干预措施成本相对较低，微创，不涉及任何药物，成功率高，是结节的理想一线治疗。可以通过按摩或振动来增强分散性，稀释剂可以是无菌水、透明质酸酶、生理盐水、利多卡因或 4 种的组合。

2 级 - 药理学和激光干预

2 级方法利用多种方式，这些方式可能是结节的二线方法，并且可能使用各种设备或药物。2 级方法可解决局灶性积聚或迟发性结节。Aguilera 等人介绍了利用病灶内注射 5-氟尿嘧啶 （5-FU）、地塞米松和曲安奈德治疗非炎症性结节的病例报告，其理由如下。5-FU是一种嘧啶类似物，与曲安奈德一样，对成纤维细胞具有抑制作用。加入皮质类固醇旨在减少 5-FU 的副作用，其中可能包括烧灼感、疼痛、红斑和色素沉着过度。包括地塞米松也对成纤维细胞发挥细胞保护作用。除了简单地用 5-FU、曲安奈德和地塞米松的水溶液分散结节外，这种方法还抑制了结节的细胞成分。阿奎莱拉等人提出的协议如下：

制备 1.0 mL 5-FU （50 mg/ml）、0.5 mL 地塞米松 （4 mg/mL） 和 0.1 mL 曲安奈德 （10 mg/mL）。

将 0.2 mL 溶液单次注射直接放入 1.3 cm 结节中。

注射比为 0.15 mL 溶液与 1 mL 结节体积。

作者观察到 24 小时内立即降低 50%，6 周后总分辨率降低（图 5）。同样可行的是，在注射溶液后进行额外的按摩可以增强治疗效果。

图4：一名 45 岁患者的非炎症性结节图像：（A） 颈部超稀释 CaHA-CMC 初始治疗后 1 个月，（B） 热机械消融治疗后 4 个月

另一种 2 级方法利用激光来解析结节。激光仍然是微创的，它们在减少填充剂诱导的结节方面的应用有据可查。在Reddy等人的案例中，假设激光有助于粒子分散。从文献中引用了非美学实例。Reddy等人提出了以下方法：

使用具有 135 μm、30 mJ 能量和 8 级（30% 覆盖率）的点阵二氧化碳激光器。

7% 利多卡因–7% 丁卡因乳膏在手术前使用。

泼尼松（60mg）口服给药，酮咯酸氨丁三醇（30mg;辉瑞，纽约，纽约）通过肌肉注射给药。

结节区域用激光治疗。

2 周后，患者观察到结节完全和永久消退，另外观察到皮肤松弛已得到改善。

图5：使用 5-FU、地塞米松和曲安奈德治疗后结节大小减小

正如 Vrcek 等人报道的那样，使用铒 YAG 激光器的类似方案报告了 2 例表面注射的 CaHA 通过分散和铒 YAG 激光的组合解决。与 CO2 激光相比，饵YAG 激光通常侵入性较小，副作用也较少，可能使其成为更合适的选择。Vrcek等人提出的协议包括以下内容：

以扇形模式向结节注射 0.5 cc 加热的抑菌生理盐水。

用非烧蚀的 1540 nm 波长点阵铒 YAG 激光器处理该区域以加热盐水。

设置为：15 毫秒脉冲持续时间、8 mJ 能量、15 mm 的光斑大小和每次治疗 5 个脉冲。

步骤 1 至 4 重复 5 个疗程。

任何外周毛细血管扩张都用钾-钛基-磷酸激光治疗。

3个月后，两名患者均完全消退，无副作用。

使用激光的方法虽然成本更高，但可能具有一些优势;激光手术对患者的皮肤和整体美学具有固有的好处，并且并发症很小。然而，激光加工程序的恢复和停机时间可能是一个缺点。此外，治疗的效果可能根据不需要的填充材料位置处的皮肤厚度而变化，并且可能受到激光的穿透深度的限制。

另一个 2 级方案是由 Aksenenko 等人进行的一项实验研究，研究了设备（超声电渗疗法，使用超声设备可最大限度地发挥局部应用药物的效果）和药理学（胶原酶和 STS）。独特的是，该方案被建议用于结节的延迟治疗，并观察到CaHA有效产生胶原蛋白。有人提出，延迟治疗结节可以使从头胶原蛋白有充足的时间积累并将相邻的微球“锚定”在一起，从而使分散变得特别困难。在这项研究中，患者被分为 3 组：第 1 组采用 2 级方法，包括在 10 个疗程中接受胶原酶超声电渗疗法 （Collalysin 1000 CU） 治疗。第 2 组和第 3 组与第 3 级对齐，将在下一节中讨论。根据 2 级（研究中的第 1 组），Aksenenko 等人提出了以下仅包含超声电渗疗法和胶原酶的方案：

将胶原酶（Collalysin 1000 CU）稀释在 2 至 3 mL 用于超声治疗的凝胶（Repack-T 凝胶）中。

将凝胶溶液置于结节区域。

以 0.2 至 0.4 W/cm 的强度处理受影响的区域2在连续操作模式下。

治疗时间为每天 5 至 8 分钟。

在接下来的 9 天（总共 10 次治疗）中重复该过程。

治疗后 3 个月第 1 组结节的平均体积从 0.816 cm³减少至 0.778 cm³。这种方法有几个明显的优点和缺点。首先，它是非侵入性的，需要最少的恢复时间。其次，它提供了一种独特的方法，可以解决特别顽固的结节，周围有大量的胶原蛋白。这种方法的缺点包括胶原酶对周围胶原蛋白的不分青红皂白的作用以及日常治疗的必要性。

第 3 级 - 物理移除

3 级方法包括手动切除或手术切除，通常被视为治疗结节的最后手段。需要注意的是，CaHA的结节会随着时间的推移而自发消退，作者鼓励提供者为最后资源的情况保留3级干预措施。应根据结节的数量和大小选择手动移除方法。Kim等人提出了一种用针头或刀片去除CaHA结节的简单方法。建议的协议如下：

治疗前清洁结节部位。

在结节部位，用针或刀片进行穿刺。

将填充剂从端口（穿刺部位）排出。

端口用绷带覆盖，并在拔出后保持清洁几天。

Cohen 等人提出了类似的方法，并利用负压微吸脂套管进行拔牙。Cohen 等人提出了以下简单的方案，用于减小或去除多余的填充物或结节：

用酒精或 Betadine（Purdue Pharma，Stamford，CT）拭子对治疗区域进行灭菌。

用 18 号针头做一个小皮肤切口。

将直径为 1 mm 的刨丝器型微吸脂套管（Lipocube Inc.，英国伦敦）连接到 5 至 10 mL 注射器上，并通过切口引入。

通过抽出注射器柱塞产生负压。

注射稀释剂后立即进行剧烈按摩。

然后以来回运动的方式将套管从结节的底部表面移动，直到填充物被移除。

患者因瘀伤而接受山金车治疗，并应用冰袋。

Cohen 等人指出，所有患者在单次治疗后都消退了多余的填充物或结节。虽然具有侵入性，但这种方法对于去除大量 CaHA 是实用的，并且似乎不需要重复治疗即可解决。不幸的是，使用这种方法可以永久去除患者结节周围的脂肪。

参考文献

1. McCarthy AD, van Loghem J, Martinez KA, Aguilera SB, Funt D. A Structured Approach for Treating Calcium Hydroxylapatite Focal Accumulations. Aesthet Surg J. 2024 Jul 15;44(8):869-879. doi: 10.1093/asj/sjae031. PMID: 38366791.