问诊分析:有的外科医生水平确实牛!多发结节切了才不多久,小磨位置差也还再建议切!这是当患者啥了?

时间:2024-07-16 12:00:31   热度:37.1℃   作者:网络

前言:外科医生的水平是不相同的,当然有的厉害,有的普通。但更多体现在手术技术操作本身的层面上。如果换个角度从治疗效果角度来看,或许就未必有什么差别。比如说:一个肺结节是原位癌或微浸润性腺癌,位置靠边。做楔形切除,非常简单,只要常规开展胸腔镜的医院,胸外科医生都能做;做机器人辅助联合亚段切除,那就难多了,不单设备要求更高,外科医生学习操作机器人还要有学习曲线,解剖到亚段水平还得有更精确的解剖学知识,不是哪个外科医生都做得了的!但从预后来讲,只要完整切除都是治愈,两种天差地别的手术治疗效果却是一样的!但从患者角度来讲,更高级的手术花多几倍的钱,切除更多肺组织,从某些方面来讲,其实是不划算的。还有比如:肺内多发磨玻璃结节,主病灶浸润性腺癌的混合密度且以磨玻璃成分占比为主,次病灶多为原位癌或不典型增生。如果只切除主病灶,其他风险低的先随访,与尽理一网打尽查出来的所有结节,其实从预后上来看并没有差别。因为次病灶均风险低,而不会影响寿命;多发的原因不能解决,又容易再检出新的病灶来,这些次要的其实切不切掉并不影响什么。但前段时间有位问诊的结友,就是这么奇怪:本来就是多发磨玻璃结节,已经切了几处,而过了没多久复查后,居然医生又叫他同侧淡而小的磨玻璃结节再开刀!这,到底是为患者健康着想已经到了不再次手术就有风险呢?还是为了增加医院手术量开本不必开的刀呢?如果我来定,我是万不想针对不久前已经手术过(容易粘连,手术解剖分离费时费劲还有风险),而再对体内微小风险低的结节进行手术的。

病史信息:

基本信息:

女性, 55岁 。

问诊经历:

医学影像科:6次;胸外科:11次;病理科:1次;呼吸与危重症医学科:1次。

疾病描述:

患者2022 年6月手术,患者术前胸部CT:右肺上叶尖段最大混合磨玻璃结节14mmx10mm,术后病理为浸润性腺癌,手术方式为楔形切除,淋巴结采样3个;术前胸部CT:右肺下叶背段4mmx3mm实性结节,术后病理为微浸润性腺癌,手术方式为楔形切除,未做淋巴结清扫。手术记录与病理报告已上传。2024年5月复查胸部CT:右肺中叶胸膜下可见磨玻璃密度斑片影(图2-22/4-131),约1.1x0.7cm,边界模糊,右肺上中下叶可见磨玻璃结节,右肺上叶磨玻璃结节内可见空泡,有血管进入。右肺中叶可见实性结节。

希望获得的帮助:

1、双肺结节性质? 2、右肺中叶胸膜下磨玻璃斑片影性质? 3、右肺上叶有空泡血管进入结节哪个阶段?手术吗?右肺中下叶结节同时切除吗?手术方式?4、患者2022年6月16日术前CT:右肺上叶尖段混合磨玻璃结节14mmx10mm,术后病理:浸润性腺癌,手术方式:楔形切除,淋巴结釆样3个。术前CT:右肺下叶背段实性结节4mmx3mm,术后病理:微浸润性腺癌,手术方式:楔形切除,未做淋巴结清扫,手术范围小吗?

影像展示与分析:

2021年4月主要病灶的影像:

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右上主病灶,磨玻璃密度,轮廓较清,靠胸膜较近,没有明显实性成分。

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右下病灶,密度较高,但较小,轮廓较清,与胸膜离得较近。

2022年6月主要病灶影像:

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主病较前有进展,密度总体有所增高,轮廓与边界更为清楚,考虑是肿瘤性质的,原位癌或微浸润性腺癌可能性较大,也不能完全除外浸润性腺癌的贴壁型。

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右下病灶与前相仿,但也没有吸收好转,轮廓相对较为清楚。

2024年5月复查的影像:

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原手术区域。

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右肺密度很淡的磨玻璃结节出现,轮廓与边界较为清楚,也考虑是肿瘤范畴的,但风险肯定仍低。

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往下层面范畴略大,实性成分是没有的。

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有血管走向此结节。

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总体仍小,密度也低。

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淡磨密度,轮廓较清。

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边缘部分了,很淡的。

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右肺另胸膜下病灶,淡而不太规则,似有浅分叶状。

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右下叶微小磨玻璃结节,轮廓较清,也要考虑肿瘤范畴的,但肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。

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右下叶近膈面小片状淡磨玻璃影。

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医生认为右上有空泡血管进入,判断恶性程度高,建议手术切除。

我的意见:

现在检查发现的肺小结节非常多,包括磨玻璃密度的和实性微小的。太小的结节影像的特征不明显,而且也没有必要去切下来化验,所以不需要纠结他到底是什么性质。我们需要关注的是有没有有风险的结节,考虑恶性可能性大而且不处理对机体有危害影响的。如果过小,无法定性,肯定不必处理,或者虽然考虑恶性范畴,但是风险仍非常低,密度很纯,半年或一年复查随访不会耽误病情。那么就只需要安心随访,随访间隔的长短按照最主要病灶的情况来定。术后红色圈起来的截图的就是报告说的所谓明显一点的地方,仍是纯磨玻璃,又还小,何况右侧已经手术过了,再次切除要慎重。绿色的是手术以后叶裂部位,长条斑片状;蓝色是手术部位,疤痕所在;黄色的密度太淡,而且之前也不明显,目前没什么临床意义;紫色的是微小结节,靠近膈面,密度略高,肺泡上皮增生或不典型增生或良性可能性大些,当然还太小,肯定还不至于考虑手术:粉色的非常淡而且微小,同样目前不需要管。这些结节都没有有风险的,可以常规年度复查随访,真以后有变化进展再考虑。截图黑色与术前红色的是手术前的已经切掉的两个病灶,也是非常小的,应该切除就是治愈。如果让我来定,我仍然不建议手术,是可以继续观察随访的,因为多发,也因为右上病灶并无明显实性成分,而下叶的密度过高,并不是典型恶性,反正还小。当然现在切的病理是微浸润性腺癌以及浸润性腺癌,那也说不上错,是合适的。意见供参考!

感悟:

术后红色伴血管进入的是当地医生再建议其手术要切的病灶。我们从连续层面看仍没有发现任何实性的成分,不知道医生是据什么来判定恶性程度高的?而且位置这么不好,靠肺的中间部分,如果要开刀,打算怎么切?再切除右上叶吗?其他还有小的怎么办?才55岁,以后再检出新的怎么办?此灶已经到了非开不可的地步了吗?不开马上会转移了吗?危险性高低应该是衡量是否该干预的最重要因素!而对于肺磨玻璃结节来说,危险性大小最关键的当然是密度!是实性成分的有无以及占比!影像上表现为纯磨玻璃密度的结节,风险肯定说不上大。对于此例这样的病灶,我自己来看的话,一是风险仍低不建议近期手术;二是之前同侧手术过,要相对保守;三是切肺叶可惜,切肺段怕切缘不够,比较难以处理和纠结的。大概是我自己坐井观天,同道大概是有两全其美的办法的。结友们自己也要多学习、多看科普、多了解指南,从而不至于医生说啥就是啥,没有分辨能力。

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