肺康复（PR）概述：肺康复是一种综合管理慢性肺病患者的方法，包括运动、教育和心理社会支持。起源于20世纪中叶，PR的发展与运动对慢性肺病的益处认识有关。最初在医疗机构内进行，现在已扩展到家庭环境，促进了患者与专业人员的合作。

起源与发展：20世纪70年代前，慢性病患者的护理主要侧重于休息。随着运动训练原则的应用，心脏康复项目出现。肺病学较晚加入康复运动，但20世纪中叶的研究显示，运动对低氧血症患者有益。

证据基础：20世纪70年代至今，研究显示COPD患者通过运动训练可显著改善运动能力和其他临床结果。尽管证据基础主要基于观察性研究，但PR被广泛认为是一种安全有效的干预措施。

专业认可与挑战：专业学会自1974年起支持PR，但支付者的认可具有挑战性。2010年，美国医疗保险开始覆盖PR，但报销政策仍复杂。

未来展望：PR面临的挑战包括提高可及性、扩大患者群体、改进项目组成部分、融入整体护理策略以及确保适当的报销。需要开发个性化的运动计划和监测策略，鼓励患者终身坚持PR原则。

小组讨论要点：

• PR的持续时间与课程次数的重要性。

• 行为改变的挑战与PR的终身性。

• PR在非COPD肺病中的应用潜力。

• 短期PR在手术前后的应用。

• 监督下的运动与患者独立性。

看法及展望

肺康复作为一种有效的慢性肺病管理手段，其发展和认可表明了医学界对于非药物治疗方法的重视。然而，PR的普及和实施仍面临诸多挑战，包括经济、物流和患者动机等问题。未来的PR发展需要更多地关注个性化和患者中心的护理模式，以及如何将PR更好地融入整体的医疗保健系统中。

为了提高PR的可及性和效果，可能需要开发新的技术和方法，例如利用远程医疗和移动健康应用来支持患者的家庭康复。此外，加强患者教育，提高他们对PR长期益处的认识，也是提高PR普及率的关键。

摘要

肺康复（PR）是一种针对慢性肺病患者的全面管理方法，包括运动、教育和心理社会支持。PR项目的发展始于20世纪中叶，当时人们认识到运动对慢性肺病有真实益处，并且有效的疾病管理需要针对药物、生活方式改变和终身规律运动的患者教育。最初，PR主要在医疗机构内进行，但如今，随着远程医疗的发展，PR正在扩展到家庭，这鼓励了患者和专业人员之间的真正合作，以支持自我管理。过去40年来，支持PR作为安全有效模式的证据基础呈指数级增长，几乎所有主要的专业学会都强烈支持PR。重要的是，PR还明确显示出成本效益。然而，仍然存在挑战。由于各种原因（物流、经济、患者动机），PR的普及仍然非常有限，这些问题需要解决。需要开发和完善更加集中和个性化的运动计划和监测策略，以鼓励患者终身坚持PR原则。PR确实有机会真正影响重要的临床结果，而这需要被充分利用。

关键词：肺康复、慢性肺病、运动、COPD

起源——20世纪70年代前

几个世纪以来，对慢性病患者的护理主要集中在休息和温和护理以恢复健康。尽管早在18世纪就有人提出体育活动在这些情况下可能有用，但直到20世纪中叶，普遍的智慧仍是不让功能受损的患者承受压力。首先认识到“用进废退”概念的是处理慢性神经肌肉和骨科问题的临床医生。废用性萎缩和挛缩清楚地表明，关节和肢体的固定会导致进行性功能障碍。此外，在健康成年人中发展起来的物理治疗和运动训练原则被发现对恢复慢性神经肌肉和骨科疾病中的肌肉功能障碍非常有效。

心脏病学家将这些概念扩展到心脏肌肉受损和由此导致的骨骼肌失用性衰弱。研究表明，在适当的监督下，运动计划可以显著改善以前所谓的心脏残疾患者的功能能力，而将运动和疾病管理相结合的观念导致了正式的心脏康复项目的出现。

肺病学在加入这一康复发展运动方面相对较慢，部分原因是担心低氧血症和受损的呼吸力学/肌肉支持有意义运动的能力。20世纪30年代的阿尔文·巴拉赫通过开创性论文改变了这一观点，这些论文表明补充氧气可改善低氧血症患者的功能，并允许安全地进行运动。20世纪中叶的另一位先驱威廉·米勒证实了这些观察结果，并增加了呼吸再训练和物理治疗策略作为运动补充。

1969年，两篇论文描述了将运动、教育和慢性病管理整合到我们现在所称的全面PR项目中的情况。第一篇由科罗拉多大学的托马斯·佩蒂领导，包括一个为期8周的正式计划（随后是长期家庭维护），提供运动、教育、呼吸再训练、物理治疗和药物治疗（包括必要时补充氧气）。观察到计划后步行距离有所改善，与计划前一年相比，计划后一年的住院天数减少。第二篇重要的论文由哈斯和卡登在1969年发表，报告了参与纽约大学（NYU）物理康复设施内特定呼吸系统疾病项目的慢性肺病患者5年功能结果的改善。该项目包括为期4周（每季度随访）的以呼吸为重点的康复课程，其中包括科罗拉多计划中的许多组成部分。值得注意的是，NYU项目还包括正式的心理社会评估。

20世纪70年代，很明显，慢性肺病患者（尤其是COPD患者）由于多种原因（包括气体交换受损、通气能力降低和伴随的心脏问题及呼吸困难导致的不活动和肌肉萎缩）而存在显著的功能障碍。此外，越来越清楚的是，运动训练既可行又有益，特别是当与适当的药物治疗（包括氧气）、呼吸再训练和心理社会支持相结合时。最后，人们越来越认识到，这些概念不仅限于正式项目，而应贯穿患者的一生。

证据基础的发展——20世纪70年代至今

尽管20世纪70年代的大多数临床医生都认为，慢性肺病中的运动可以改善身体功能，但益处的机制尚不清楚。实际上，对COPD患者进行运动疗法后的肌肉活检进行仔细的组化分析最初未能显示肌肉适应的证据；并提出了其他机制，如呼吸困难减轻（高碳酸血症脱敏）、高充气减少和心理社会因素。然而，随后的在高负荷（即训练水平）运动后的肌肉研究表明了适应效应。也就是说，上述其他机制也可能起作用。

在接下来的30年里，多项研究和荟萃分析表明，COPD患者在训练水平运动疗法后运动能力持续改善。其他有益的结果也在多项研究中得到报告，包括健康相关生活质量的显著改善、心理社会功能的改善和医疗保健利用率的降低（尤其是COPD加重方面）。也有关于死亡率降低的报告。

重要的是要注意，这一证据基础在很大程度上是建立在观察性、通常是前后对照研究之上的，这些研究可能存在偏差。因此，证据的强度往往不高。真正的随机对照试验（公认的证据质量标准）在PR中特别难以进行，原因包括无法盲法、样本量限制和患者异质性。特别重要的是纳入对照组的困难。临床医生往往缺乏平衡，导致不愿在符合条件的患者中扣留被认为有益的PR。绕过这一难题具有挑战性。方法包括保证研究完成后对照组可获得PR、如果满足某些标准（如加重）则进行交叉、以及使用因后勤问题（如交通）而无法参与项目的符合条件的患者作为对照。

尽管在试验设计方面存在这些限制，但许多研究和多次荟萃分析一致显示的有意义的有益结果已得出结论，PR在慢性肺病（尤其是COPD）中显然是一种安全有效的干预措施。2015年，科克伦评论编辑委员会发表了以下声明：

“科克伦评论对COPD中PR的最新更新结论与其1996年、2002年和2006年出版的先前版本一致。最新更新继续支持PR在完成计划后改善生活质量的强烈论点。它还重申了2006年版中的观点，即比较PR和COPD常规护理的额外随机对照试验不再需要。科克伦气道编辑委员会做出了不同寻常的决定，即关闭这篇综述。因此，它将不再更新。”

肺康复作为安全有效手段的正式认可

专业学会早在1974年就开始认可PR作为安全有效的手段，美国胸科学会和美国胸科医师学会都发表了支持声明。1985年，美国心血管和肺康复协会成立，为来自多个学科的PR专业人员提供了一个家园。2001年，全球慢性阻塞性肺疾病防治创议联盟将PR作为标准治疗方案；在接下来的二十年里，全球各地的专业学会发表了正式声明，支持PR并认可基于证据的指南，以提供安全有效的PR。

尽管有证据基础和强大的专业支持，但支付者对PR作为安全有效治疗手段的认可仍然具有挑战性。在美国，慢性肺病患者的主要支付者是医疗保险，大多数私人保险公司都跟随其领导。直到2010年，医疗保险在其覆盖范围中并没有康复福利。因此，提供者不得不求助于专注于覆盖福利的计费策略：评估（包括医生评估、肺功能测试和运动测试）、气溶胶疗法、氧气给药和物理疗法/职业疗法。这往往导致令人困惑和分散的报销政策。

2010年，美国PR终于被认可为医疗保险福利，但鉴于医疗保险政策的所有细微差别，确定适当的报销金额一直难以实现。在美国之外，PR已被纳入各种国家健康保障计划，但报销水平仍然是一个挑战。PR界有责任继续更好地记录PR的实际成本和由此产生的真正效益，以供世界各地的支付者参考。

展望未来

随着PR进入其存在的第一个世纪，需要几个领域的发展：首先，需要改善可及性。估计接受PR的患者占可能从PR中受益的患者的比例始终低于10%。接受PR的障碍很多，包括项目可用性、前往设施的交通和成本。在家庭/虚拟环境中进行临床监督的项目可能是解决这些障碍的重要途径。然而，可能比项目/设施因素更重要的是患者愿意承诺PR中固有的终身生活方式改变。这不是PR独有的问题，涉及许多其他专注于生活方式改变的学科（如肥胖管理）。迫切需要制定改善患者改变意愿的策略。

PR未来发展的第二个领域是将项目扩展到非COPD人群。由多种原因引起的慢性肺病（如间质性肺病、肺血管病、治疗中的肺癌、手术后）导致的功能丧失可以通过许多用于COPD的PR特征来解决——特别是监督下的运动。

PR发展的第三个领域是更好地融入卫生系统管理的护理项目。PR项目不应是需要个别临床医生转诊的独立实体。相反，PR应该是慢性肺病管理总体战略的一部分，包括评估、药物/设备管理、监测、自我护理算法（包括行动计划）、有真人操作的热线以及适当的转诊。

PR中实际使用的工具也有改进的空间。运动计划需要根据患者将实际进行的活动进行定制，并且可以移植到终身家庭维护计划中。一些辅助工具，如运动期间的正压通气支持，可能在某些患者中显示出前景。需要更好的监测器来指导适当的运动策略，特别是在家中。标准监测器包括呼吸模式、心率、血压和SpO2。未来的监测器可以评估呼吸肌功能、组织氧合和肺血流动力学。除了运动之外，未来的PR组成部分可能会提供增强的教育策略（如模拟和交互式演示）以及对心理社会问题的个体化评估/管理。

最后，PR需要得到更好的报销。PR已被明确证明具有成本效益，支付者网络有责任覆盖必要的成本。虽然确保适当的覆盖决策至关重要，但PR项目也需要正确计算其真实成本并报告。在美国，医疗保险是多个支付者网络覆盖决策的主要推动者，其关于有限PR会话的政策（不允许在急性事件后增加会话）以及每次会话的高额共付要求需要认真重新考虑。

总结

在PR存在的第一个世纪里，这些项目已经取得了长足的进步（图1）。这些项目提高了生活质量，降低了医疗保健成本，甚至可能延长了数千名慢性肺病患者的寿命。未来面临重要挑战。其中最重要的是改善可及性、扩大患者群体、改进项目组成部分、融入整体管理护理策略以及适当的报销，使PR对所有患者而言都负担得起。

肺康复持续第一个世纪的时间线。

小组讨论

Casaburi：我喜欢你说可以把肺康复当作是稳妥的投资，但事实证明银行里没有钱。

Bhatt：Neil，你展示了一个非常漂亮的图表，显示运动表现在大约12周时开始趋于平稳。但你知道，项目的持续时间有很多变化，从4周、8周、12周到更长时间。这种情况是如何随时间演变的？

MacIntyre：我不确定这是周数的问题，而是课程次数和课程持续时间的问题。我在杜克的项目只有4.5周，但每周5天，每天2-3小时。我们这样做是出于历史原因。当我们刚开始时，我们非常依赖来自该地区以外的人。如果他们要来达勒姆参加我们的项目，我们认为我们应该让它在成本上更划算，所以每周5天而不是每周2或3天。事实证明，多年来我们的结果和任何人一样好或更好。我们的6分钟步行距离改善超过100米。因此，我认为更重要的是课程次数而不是实际的周数。但这又引出了一个问题，你需要多少课程？我不知道正确答案。我们任意地停在了23或24次课程，如果我没记错的话，医疗保险是36次课程。但我甚至不确定这是否是理想的次数。我进一步说——我不认为你应该停止运动。肺康复是一种终身现象。这就是为什么我认为维持康复几乎和让患者立即获得康复一样重要。让他们在4周、8周、12周或任何一段时间内恢复健康固然好，但你必须坚持下去，否则它就不会带来长期效益。

Nici：我想评论一下。我认为我们处理的是两件不同的事情，对吧？训练一个人需要多长时间，以及改变行为需要多长时间。我认为这是一个很大的问题，因为即使在维持期，似乎也只有当他们在那里时才会起作用。因此，项目的持续时间实际上是两个不同的话题：我们如何训练肌肉，以及我们如何改变行为？我认为我们已经很好地回答了第一个问题。第二个问题我认为我们的一些发言人会解决，但这是一个真正的挑战。

Rochester：关于Linda [Nici]刚才提到的观点，比利时早期有一些工作表明，肺康复在6个月内进行，并证明在肺康复3个月后，运动能力、肌肉力量、生活质量和功能状态显著改善，但日常身体活动（通过步行时间测量）仅在6个月肺康复参与后才有所改善。不幸的是，我们在美国没有能力做到这一点。影响行为改变并使人们终身参与运动和增强健康的行为可能需要比我们在美国给予他们的更多时间。我还认为，我们处理的是终身呼吸系统疾病，我们不能期望一个为期12周的单一干预措施能影响一种终身且可能进行性加重的疾病。我认为我们需要在这个国家关注使肺康复以更规律的间隔可用，可能根据需要定期进行，因为重复课程已被证明是有效的。

Casaburi：你提出的关于项目特征（多少和多长时间）的问题很难回答。我们当然会在康复中变得挑剔，因为基本干预措施非常有效，以至于在小样本量、可变患者和可能不准确的结局指标的情况下，你仍然可以看到统计学上的显著结果。但是，当你试图比较干预措施时，例如高强度与低强度，差异可能很小。对于比较康复干预措施，你不能通过小试验蒙混过关，而困扰康复的是一系列效力不足的试验。因此，你可以通过引用这篇论文或那篇论文来尝试回答很多问题，但你实际上并不确定答案。

Criner：Neil，我认为你提到的两点中，有一点我们可以多谈谈，那就是这种疗法不仅仅适用于COPD患者，而这正是它主要存在的地方。其他慢性肺病患者也可能受益。你认为这有多重要，我们没有足够努力推广康复在其他患者群体和其他具有肺部损害的慢性疾病中的效果，而我们并没有真正倡导肺康复？第二点是，我们谈论的是为期16周和18周的康复课程，随后是终身维护。但我们损害了需要短期再调理以更快地为某些事情做好准备的其他人的治疗应用，如心脏血管重建或肺癌切除术。肺康复在短期内对这些人的快速调理中扮演什么角色？

MacIntyre：第一个问题是肺康复在非COPD肺病中是否有效。我认为，在我看来，慢性肺病就是慢性肺病，康复的好处基本上适用于所有慢性肺病，而不仅仅是阻塞性肺病。我们在自己的项目中已经看到了足够的证据。我们有很多间质性肺病患者。我们还没有将其作为单独一组进行发表，但这可能是我们和其他人应该强调的。在我们这里，移植临床医生是真正的信徒。他们相信在移植前后进行康复，并且他们是我们最可靠的客户之一。因此，我认为COPD之外还有很多机会。至于你所描述的短期PR，这确实是有道理的。我再次回到我们的移植小组。我们的移植外科医生坚信——我认为他们是对的——你希望患者在接受肺移植前尽可能处于最佳状态。而一旦移植完成，他们不能躺在床上。他们需要坚持下去。因此，我认为围绕手术进行的集中康复确实可以带来好处。

Mosher：我只想补充一点，移植外科医生不仅仅是信徒，这实际上是要求。如果患者符合所有移植标准，但不愿或无法完成杜克的肺康复计划，那么他们就不会被列入名单。同样，一旦他们接受了移植，他们必须在达勒姆完成后续计划。

Moy：考虑到监督的概念，我们应该了解监督下的运动是什么样的。即使是核心项目，最初也可能从肺康复工作人员站在设备旁与患者一对一交谈，到我在其他地方看到的情况，工作人员站在房间中间，患者走进来，知道自己该做什么，然后自己上设备。因此，即使在最初阶段，监督的变化也是不同的，但从长远来看，我们希望这些人离开我们的项目后能够独立锻炼。我们如何让他们摆脱监督，我们应该让他们摆脱监督吗？

MacIntyre：我认为你可以逐渐减少监督，但我不确定我们是否应该完全消除它。我认为有一个可以联系的资源，甚至可能定期给患者打电话是有帮助的。联系不必每周或每两周一次。这只是涉及关注他们并通过电话或其他方式提供鼓励并解决问题。这就是为什么我对我们接下来一天半将要讨论的如何保持这种进行方式以及应该有多少监督非常感兴趣。这些问题很可能在会议剩余时间里反复出现。

Yohannes：非常感谢您精彩的演讲。我非常喜欢。我们的下一步应该是什么？我们可以说现有的肺康复已经足够了，做得很好，等等。在PR的进步和逐渐改善方面，我们的努力应该在哪里？有没有我们可以改进的领域？

MacIntyre：哦，我认为肯定有一些我们可以改进的领域。我迫不及待地想听到Chris Garvey稍后的演讲，因为我认为允许更多会话的报销，特别是住院加重后或可能手术后的报销至关重要。根据你的特定保险公司和你所在州的特定规则，共付额可能是一个相当大的障碍。解决财务障碍不是一项科学工作，我认为，用更好的词来说，这是一项政治工作，而我们确实需要做这件事。我们还需要了解行为改变以及如何最好地实现行为改变。我认为我们已经很好地弄清楚了做什么样的运动或如何进行运动。但让人们真正去做，我认为这是一个我们需要更好理解的研究领域。

Benzo：我认为听到肺康复专注于生活方式和动机这个“大难题”是非常令人耳目一新的。最好的运动是患者实际会做的运动，我认为在PR对话中包括患者的意愿和对康复目标重要性的认识至关重要。科学表明运动有效，但差距在于从运动到现实生活的转化。我认为这是该领域的自然发展。