高血压患者血压控制率低的原因之一，很多患者并未规律服药；尤其在高血压同时伴有糖尿病、冠心病、脑卒中的极高危情况下，高血压的治疗仍不达标。复杂的共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键；在对患者进行个体化分析时，首先进行风险评估、明确降压目标、降压药物选择注重心脑肾靶器官保护，最大程度减少共病患者心脑肾等事件再发风险，改善临床结局。ARB对于高血压伴冠心病、脑血管病和糖尿病具有强适应症，血压≥160 /100mmHg可考虑联合用药，ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，单片复方制剂更优，降压作用机制具有互补性，降压幅度更大，并可互相抵消或减轻不良反应。

与大家分享一例使用厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗方案，请各位同行一起讨论复杂高血压病例治疗策略。

【基本信息】

张某，男性，68岁，教师。

【主诉】

自觉头晕、视力模糊及四肢乏力1月。

【现病史】

患者于1月前出现头晕，非旋转性，不能站立，偶有恶心不适，但无呕吐，伴有视力模糊，四肢乏力，但无四肢活动不灵及言语不清，无头痛，一直未在意，在家并无特殊治疗，无好转，遂来诊。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重无增减。

【既往史】

患者既往高血压病史10余年，未规律用药。2型糖尿病5年余，冠心病3年余，脑卒中病史2年余，目前均已治疗。吸烟史40年，20支/天，从不饮酒。

【查体】

血压180/110mmHg，神志清，精神可，心肺听诊无明显异常，四肢肌力正常，双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 8×10^9 /L N 55%； 

肝肾功及电解质 ALT21U/L,AST25U/L,Cr65umol/L,BUN4.23.64mmol/L,钾3.64mmol/L，钠134.3mmol/L，氯111.8mmol/L；

甲状腺功能 T3 2nmol/L TSH 0.29uIu/mL；

糖化血红蛋白 6；

血凝PT16s APTT 24.6s INR 1.6；

肌钙蛋白<0.01 ng/mL；

【影像学检查】

头部CT检查显示右侧枕叶皮层有软化灶改变。

心脏彩超显示左室收缩功能减退。

【初步诊断】

1.高血压3级（极高危）

2.冠心病

3.2型糖尿病

4.脑卒中个人史

治疗经过

根据患者的病史、症状、查体及检查结果，治疗方案设计如下：

1.首先使用单片复方制剂厄贝沙坦氢氯噻嗪每日1次口服。

2.其次加用了阿托伐他汀每晚20mg,拜阿司匹林每晚0.1g及盐酸二甲双胍每日2次每次1片口服等对症治疗。

3.要求患者停止吸烟，限制高糖及高盐饮食，注意保持适量运动，注意休息及睡眠，保持良好情绪等治疗。

4.每周在门诊随访一次，监测血压水平和血糖水平，如有病情变化，及时门诊复查。

 

总结

1.患者属于高血压伴有多种合并症，因基础疾病多，病情较为严重。

2.ARB类和利尿类的联合用药是降压治疗的常见方案,控压效果出色。

3.患者后期还须密切关注血糖、血压情况，避免发生急性并发症出现。

4.生活方式干预与药物治疗结合可提高疗效。

5.长期规律用药对于维持病情稳定、避免并发症的发生尤为重要。

 

参考文献：

[1]10招让你更好地控制高血压[J]. 古越兴.心血管病防治知识,2008(03)

[2]高血压对身体的危害和治疗[J]. 谢丽蓉.家庭医学(下半月),2021(04)

[3]血管紧张素转换酶抑制剂药物与利尿剂联用对老年高血压患者的治疗及临床分析[J].李秀强.吉林医学,2015,36(05):869.

[4]中国高血压防治指南2018年修订版

[5]高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识，中华医学杂志 2022 年3 月15 日第 102 卷第 10 期