疫情常态化防控期间，由于疾病的因素、心理因素、社会因素等，导致心律失常发生率显著增加，有效诊治心律失常是减少新冠病毒感染并发症、降低死亡率的重要环节。当新冠病毒感染者合并心律失常时，往往由于呼吸道症状严重会掩盖心律失常的相关症状。因此患者和医生都应警惕新冠感染时心律失常的发作，患者及时就医，医生应精确诊断，采取合理措施干预疾病发展。

      由中国医师协会心律学专业委员会组织专家制定的《新型冠状病毒肺炎合并心律失常的诊疗方案》（以下简称“方案”）对新型冠状病毒感染合并心律失常的流行病学、可能机制、患者的临床表现和诊断、急诊处理、常规治疗等内容进行了详细阐述，为临床实践提供了权威指导。

 

部分新冠病毒感染患者会出现心律失常或心律失常症状加重

    《方案》指出，因缺乏严格的流行病学调查，对新冠病毒感染合并心律失常的发生及患者转归情况仍未明确。但已有的数据表明，部分新冠病毒感染患者合并出现心律失常或者心律失常症状加重，相关的患者比例尚未得到一致的数据，美国心脏病学会（ACC）发布的临床公告显示，新冠病毒感染患者中有16.7％的人患心律失常；而另有报道则显示这一患者比例仅为0.3%。对于发生率低的原因，专家分析认为可能与以下两点有关。第一，未统计死亡患者发生的室性心动过速（室速）和心室颤动；第二，认为窦性心动过速（窦速）是发热、低氧血症等因素导致的继发性改变，未统计。但有数据显示，重症及危重症新冠病毒感染患者易发生的心动过速，并不全是发热和低氧血症导致。

 

新冠病毒感染合并心律失常的发生机制

《方案》将新冠病毒感染合并心律失常的可能机制总结为以下几点：

1、低氧血症导致心肌损伤；

2、炎症细胞浸润和细胞因子的释放直接导致心肌损伤，同时增加潜在心血管事件的风险；

3、血管紧张素转换酶2（ACE-2）的作用；

4、病毒感染及患者恐惧等心理因素产生的应激过程引发心律失常；

5、患者本身即患有心血管疾病和心律失常，在感染新冠病毒后，诱发心律失常；

6、治疗药物的副作用，新冠病毒的临床用药之一——氯喹在体外实验中被证实具有QT间期延长、传导障碍及自律性升高等致心律失常作用。

 

心律失常症状易被忽视，临床上应加强观察、认真诊断

     《方案》强调，对于新冠病毒感染患者，快速性心律失常和缓慢性心律失常均可发生，但患者心律失常相关的临床症状可能会被呼吸道症状掩盖，因此，临床上需要加强观察。

      此外，《方案》还特别提到了临床上多次观察到危重症及重症新冠病毒感染患者在治疗中发生心脏骤停的现象，包括部分整体病情和缺氧情况已初步改善的患者。对此，专家组表示，相关的原因还需进一步明确，同时也总结了非典型肺炎（SARS）患者心脏骤停的原因，作为当前重要的参考：

1、严重缺氧、酸碱平衡失调及电解质紊乱导致心电不稳定。

2、病毒直接损伤心肌细胞和（或）心脏传导系统。

3、病毒感染加重原有心肌病变及传导障碍。

4、精神异常紧张，儿茶酚胺过度释放，导致心电不稳定。

5、排便加重缺氧，诱发心律失常，甚至导致恶性心律失常（心室颤动等）发生。

     对于新冠病毒感染合并心律失常的诊断，主要依靠病史询问、体格检查、心电监护、心电图检查和长程心电图检查等。其中，专家认为，病史询问至关重要，同时要关注患者肺炎以外的症状。

 

新冠病毒感染合并心律失常的急诊处理

      对于患者的急诊处理，《方案》建议应在判断有无血流动力学障碍及权衡治疗的获益和风险的基础上决定急诊处理措施。处理内容包括明确心律失常类型、处理基础疾病和诱因、终止心律失常、改善血流动力学状态以及改善症状。

      快速性心律失常患者的处理流程如图所示。其中，对于出现窦速、房性早搏、短阵房速、室早、非持续性室速等心律失常的新冠肺炎患者，《方案》推荐，如果症状明显，可以考虑应用中药参松养心胶囊。

 

      对于缓慢性心律失常患者，《方案》建议在治疗基础疾病和纠正可能诱因的基础上，根据症状给予处理，如患者无症状或症状轻微，可暂不处理，严密观察；如患者症状明显，则可进行药物治疗，效果不佳时可行临床起搏。

 

药物治疗应根据心律失常类型选择，参松养心胶囊快慢兼治多次被推荐

      除急诊处理外，对病情稳定的新冠病毒感染合并心律失常患者的治疗，《方案》也给予了推荐，具体包括了加强对症支持治疗、药物治疗[抗心律失常药物（AAD）及抗凝治疗]及介入治疗。

     《方案》建议，根据患者的心律失常类型，选择相应的药物治疗，如窦速、房性早搏或房速无伴器质心脏病、合并冠心病的患者，可选用β受体阻滞剂；合并心衰并有症状的患者，可在使用β受体阻滞剂或胺碘酮的基础上加用洋地黄类药物。

      在此部分，《方案》多次对中药参松养心胶囊进行了推荐，主要包括以下几个方面。

       对于新型冠状病毒感染期间新发的房颤、心房扑动（房扑）患者，复律可考虑使用胺碘酮、普罗帕酮、维纳卡兰等，也可以联合使用参松养心胶囊。

      对于室性早搏但无器质性心脏病的患者，其室性早搏的发生可能与患者精神紧张、缺氧或电解质紊乱有关，在去除诱因的基础上，可考虑使用β受体阻滞剂和参松养心胶囊。

      对于有起搏器植入指征，但病情稳定的心动过缓患者，建议采用永久起搏器植入，术前可考虑口服参松养心胶囊，不宜应用其他抗心律失常药物。

      参松养心胶囊作为本次《方案》中唯一被推荐的中药，其用于心律失常的疗效与安全性已得到了较好的证实。多年来，中西医领域的研究者在全国多家研究中心，纳入不同类型的心律失常患者，包括频发性室性早搏伴或不伴器质性心脏病、室性早搏合并心衰、阵发性房颤、缓慢性心律失常、窦性心动过缓伴室性早搏等，共开展了6项循证医学研究，研究结果证实了参松养心胶囊不仅可减少室性早搏患者的室性早搏次数，对于合并心衰的患者，还可改善其心功能；能有效减少房颤发作次数，缩短房颤发作持续时间；增加心动过缓患者心室率，同时还可改善患者临床症状，安全性良好，是临床心律失常治疗的优选。

     目前虽没有证据证实新型冠状病毒有直接致心律失常的作用，但新冠病毒感染患者的心肌损伤、发热、缺氧、电解质紊乱等会导致心律失常的发生。对新冠病毒感染患者心律失常的治疗应首先加强对症支持治疗，包括卧床休息、保持水电解质平衡，发热的患者药物或物理降温，有缺氧或呼吸困难的患者，应及时给予吸氧，必要时给予无创或有创呼吸机支持治疗。其次，应该根据心律失常类型选择合适的药物进行治疗，以改善症状，维持稳定心律。另外，对于有基础心脏病的患者，也可在医生指导下服用药物预防心律失常的发生，保持良好的心态也是预防心律失常的重要举措。