Hey guys，自20世纪90年代首次引入超声辅助吸脂术（UAL）以来，在吸脂术中添加能量装置已经发生了变化。UAL的初步报告表明，通过可能的皮肤加热机制比传统吸脂术更好地收紧皮肤，但缺乏温度监测和超声能量输送的困难导致了美学结果不一致。随后引入了功率辅助吸脂剂（PAL）装置，可以快速去除脂肪，但不需要皮肤加热和皮肤收紧。该技术从最初的UAL和PAL装置发展到激光辅助吸脂术（LAL），这是第一种基于能量的技术，包括精确的温度监测，随后提高了结果的一致性。射频（RF）装置成为吸脂术的辅助手段；这些设备提供了精确的内部温度监测和外部摄像头温度监测，彻底改变了外科医生通过吸脂术收紧皮肤的方式。最初的单极射频设备带有外部监测和薄探头，这增加了射频在皮肤紧致领域作为一种模式的受欢迎程度。

双极射频辅助吸脂术（RFAL）于2009年首次引入，但直到2016年底才在美国获得批准。自2017年初以来，作者一直在使用最新一代双极射频设备，并注意到作者对待患者和治疗区域的方式发生了变化。由于年龄和皮肤松弛问题，以前被认为不是传统吸脂术理想候选者的患者可以通过这项技术得到有效治疗。随着对局部麻醉的需求越来越多，人们也注意到在局部麻醉下治疗较小区域的趋势。根据作者使用最新双极射频设备的临床经验，通过在各种治疗领域使用该技术，开发了一种实现高质量结果的一致方法。这里将讨论双极射频轮廓的机制、使用的双极装置，以及作者在各种情况下使用双极射频的首选方法的回顾。作者希望这篇论文能够为有兴趣在轻度至中度皮肤松弛患者中扩大吸脂术的外科医生提供双极射频的使用指南，无论是在普通部位还是在未常规治疗的部位。

方法

本研究纳入了2017年1月至2020年1月在2个中心（佛罗里达州博卡拉顿的Sanctuary整形外科和新泽西州蒙特克莱尔的新泽西整形外科）接受InMode双极射频系统（BodyTite、FaceTite、AccuTite；加利福尼亚州Lake Forest的InMode Corporation）治疗的所有患者。患者选择基于资深作者的临床判断和经验。如果患者被认为是双极射频的不良候选者，例如那些有更适合切除治疗的悬挂皮肤区域的患者，则被排除在外。获得了所有患者的基本人口统计数据。对以前治疗过的区域进行再治疗的患者被排除在本研究之外，因此所有独特的治疗区域都可以单独计算。对每个中心治疗的前50名和后50名患者（每组共100名患者）进行了回顾性图表审查，以评估结果和不良事件的趋势。在这两个中心，在常规手术随访期间评估了患者的满意度，并记录了该图表审查。在适当的情况下，使用Fischer精确检验和Student t检验对各组进行统计比较。本研究按照赫尔辛基宣言进行，所有患者均提供了书面知情同意书。

原理

简要概述InMode双极射频平台有助于了解其在本研究中的使用。最初的设备功率为20 W，有2个双极施加器——一个名为BodyTite的身体手柄（图1A）和一个名为主面部的较小手柄FaceTite（图1B）。该设备在第一年内升级到40W，并引入了额外的手柄来利用这种增加的功率。随后，还引入了一种名为AccuTite的较小手柄（图1C）。表1描述了每个手柄的不同尺寸和性能。对于所有双极射频手柄，射频能量在内部和外部电极之间流动（图2）。流动深度或能量锥可以通过手柄上的弹簧机构进行控制。这种可变机制允许深层能量流向下层纤维组织网络（图3）以实现“垂直”收紧，以及通过透皮应用热能以实现“水平”皮肤收紧。

表1

图1：（A）BodyTite手柄；（B） FaceTite手柄；（C） AccuTite手柄

技术

在全身麻醉和局部麻醉下，对所有接受双极射频治疗的区域进行肿胀性液体浸润，并静脉注射镇静剂。作者首选的肿胀液是将50 mL 1%利多卡因和1 mg肾上腺素混合到1 L乳酸林格氏溶液中。为较小的区域制备分次体积，作者在局部或静脉镇静下进行的手术中增加利多卡因的浓度。作者遵守美国整形外科学会关于肿胀吸脂术期间最大利多卡因的指南（35mg/kg体重），考虑到同时进行局部手术时使用的任何额外利多卡因。用14号针头或11号刀片手术刀进行小的穿刺切口，并用14号渗透钝针（Black&Black Surgical，股份有限公司，Tucker，GA）进行渗透，直到实现上覆软组织的膨胀。如前所述，这种皮下液体有助于射频传导，组织膨胀器提供了一个光滑的表面，可以在其上移动设备，同时促进外部和内部电极之间的充分耦合。

根据治疗区域选择合适的手柄。一般来说，40W BodyTite探头用于腹部、侧翼、背部、手臂、大腿和小腿。FaceTite探头可选择性地用于较窄的区域，如颈部、“胸罩线处堆积的脂肪”、乳房和膝盖。AccuTite探头仅限于最浅的区域，如“短颈”患者的颏下区域、下颌、鼻唇沟和其他面部区域。这两种做法的标准设置是外部探头的设定目标温度为42°C，内部探头的设定温度为70°C。最初，建议在大多数地区的学习期间使用比这低2至4°C的设置。对于较薄的面部和颈部组织，通常将外部温度限制在40°C，内部温度限制在68°C。

图2.（A）描绘内部和外部电极之间射频能量流动的示意图；（B） 组织内射频能量转移的理想图像

一旦注入肿胀液体并选择了合适尺寸的手柄，将内部探头插入皮下脂肪层，将外部探头放置在皮肤表面（图2）。内部探头加热组织并监测内部温度。外部“返回”电极监测外部温度。设备被激活，手柄来回移动；该装置提供的视觉和听觉提示使操作员能够将组织加热到设定温度。治疗前设置内部和外部温度，设备根据组织阻抗和测量的温度自动调节射频能量，必要时自行打开和关闭。

处理区域被划分为较小的组成区域，以促进高效均匀的加热。一旦达到设定温度，就不需要“重新处理”或“堆叠”处理。目标温度是主要的治疗“终点”；次要终点包括内部探头在皮下组织中的轻松滑动以及治疗皮肤的触觉温暖。可以使用热像仪，但不是必需的，因为这项技术提供了内置的温度监测。

在治疗区域被均匀加热到目标温度后，进行吸脂术，吸出液化的皮下脂肪和加热的肿胀液。这一规则的例外情况是，在进行自体脂肪移植的情况下，在这种情况下，必须在进行双极射频之前完成吸脂术。所有穿刺切口都用5-0 Prolene缝合，所有16号针孔都可以自行闭合。偶尔，脂肪含量最低的病例可能不会接受额外的吸脂术。

在作者的实践中，双极射频和吸脂术后的护理与抽吸辅助脂肪切除术（SAL）或PAL相同。在手术后的前3至7天，作者使用泡沫衬垫和紧身衣。淋巴按摩是根据具体情况考虑的。患者在术后3天恢复轻度活动和运动，1周后恢复正常活动。作者建议患者等到手术后6个月才能看到最终结果。

图3：射频能量靶向的深层纤维组织

结果

作者在两个中心治疗了745名患者（106名男性和639名女性）。共有608名患者在佛罗里达中心接受治疗，137名患者在新泽西中心接受治疗。30名患者接受了先前区域的再治疗，未纳入本分析。平均年龄为50.5岁（范围为18-84岁）（表2）。治疗区域的总数为895个，每位患者的平均治疗区域数为1.62个（范围为1-7个区域）（表2）。最常治疗的部位是腹部（218）、颈部（192）、侧翼（120）、大腿（105）和手臂（64）（表3）。除了治疗的颈部数量增加外，治疗区域的比例随着时间的推移保持相对稳定，这反映了AccuTite手柄的引入以及作者对其使用的日益熟悉（图4）。将最初接受治疗的100名患者的BMI与最后100名患者进行比较，以评估随着经验的增加，患者选择的差异（表4）。平均初始BMI（24.5kg/m2；范围17.3-34.6kg/m2）和最终BMI（24.6kg/m2；范围17.1-36.9kg/m2）之间的差异没有达到统计学意义（P = 0.69)。

表2：所有患者的人口统计信息

表3：按部位分列的治疗次数

表4：BMI比较：前100名和后100名患者

图4：前100名和后100名患者按区域进行的治疗次数

242名患者（32%）使用全身麻醉，503名患者（68%）使用局部麻醉；该比例随时间保持稳定（表5）。局部麻醉病例术前肌肉注射1mg阿替万和75杜冷丁，直到2019年12月，MKO融化舌下片（加利福尼亚州圣地亚哥ImprimisRx）在1个临床中心使用；另一个中心口服安定10至20mg和1至2 Percocet（325mg/5mg）。Pro-Nox（加拿大不列颠哥伦比亚省萨里市CAREstream医疗公司）在一些局部麻醉病例中也使用了按需吸入一氧化二氮，使患者能够在手术过程中自行给药一氧化二氢。

表5：按类别划分的新型开放式麻醉

对首100名和末100名接受治疗的患者进行了回顾性分析，以评估并发症的发生情况。通过这种方式，如果不良事件（AE）证明存在真实的学习曲线，则可以检测到。并发症数据见表6。从本研究中最初接受治疗的100名患者到最后100名患者，不良事件的发生率从21%下降到19%，尽管这没有达到统计学意义（P = 0.86) 。2种最常见的并发症是暂时性肿胀（9%）和结节（8.5%），这些是自限性的。其他轻微并发症包括色素沉着过度（0.5%）和轮廓不规则（1%）。总的来说，96%的分析患者（n=192）对他们的治疗感到满意。从前100名（5%）到最后100名（3%），患者的不满减少了40%。最初100名患者中有9名（4.5%）对选定区域进行了再治疗。最后100名患者没有进行任何复治，这可能反映了该手术经验的增加。图5至图8和图S1、图S2显示了各种患者和治疗部位的选定示例。

表6：新表中的开放并发症

讨论

双极RFAL提供的吸脂术技巧完全改变了脂肪轮廓。在使用之前，作者将吸脂术限制在没有明显皮肤松弛的年轻患者身上，以及治疗腹部、侧翼和大腿外侧等传统部位。作者经常在全身麻醉下治疗这些较大的区域。

在迄今为止最大的系列中，作者的平均患者年龄为51岁，最小的为18岁，最大的为84岁。三分之二的患者在局部麻醉和口服镇静剂下接受治疗。一般一次治疗1至2个区域。作者惊讶地注意到，许多患者选择进行多个双极RFAL手术，其中小区域在局部麻醉下进行治疗，而不是在全身麻醉下进行多个区域的大手术。许多患者从1个区域开始，看看他们是否喜欢结果，然后再进行其他区域的治疗。

大约三分之一的患者在全身麻醉下接受治疗，其中许多患者同时进行了额外的手术，如隆胸。在局部麻醉下接受治疗的患者比例很高，这似乎是一种范式转变，老年患者接受微创手术，作者的印象是，这些患者通常是新患者，由于年龄或对全身麻醉的厌恶，他们以前没有考虑过吸脂术。

图5：一名53岁的女性患者，其颈部接受了FaceTite治疗。（A） 术前。（B） 治疗后1个月。

双相RFAL的益处显而易见，作者相信这影响了患者接受这种治疗的决定。许多最终接受双极RFAL治疗的患者最初被咨询进行非侵入性手术（如CoolSculpting、SculpCure、Velashape或Vanquish），但由于每单位面积的治疗次数减少、没有肥大的风险以及该技术提供的额外皮肤紧致，他们选择了双极RFAL。应该再次指出的是，大多数小面积RFAL患者在术后3天恢复锻炼，但压缩服的使用有限——作者推测，这是双极RFAL接受度提高的其他原因。最后，与通过选择性光热分解（例如，靶向色素发色团）产生热量的激光能量相比，双极射频通过将射频能量直接输送到组织来工作，尽管热能可能导致色素沉着过度，但本系列中没有患者因所施加的能量而出现肤色变化。

双极射频的机制是通过受控地将热能传递到真皮和皮下纤维间隔网络（FSN）。组织对射频能量流动的阻力导致热量的产生。射频能量已被证明会导致胶原的热诱导收缩和胶原纤维的重组。当热能传递到真皮层时，会导致皮肤收紧，当传递到FSN时，会产生体积收缩。这些变化已被证明发生在70°C左右，用于隔膜网络和FSN的皮下组织，最佳在39°C之间。为了避免热损伤，皮肤应保持在40°C和42°C。在之前的工作中，通过热像仪表面测量，拧紧的有效温度为47°C。双极射频外部探头测量的42°C与热像仪测量之间存在相关性：从“自上而下”或“自下而上”的角度来看，这是测量同一读数的两种不同方法。

图S1：64岁女性腹部Bodytite治疗前后（术前VS术后3个月）

收紧技术的优点是显而易见的：避免了传统吸脂术中出现的松弛，并对已经松弛的身体部位进行塑形和收紧。在这个大型系列中治疗的区域从传统的吸脂术区域（如颈部、腹部、侧翼和大腿）到非传统区域（如下巴、腋窝、老年患者的手臂和小腿）各不相同。较小的探针在治疗小区域时特别有用。

与ThermiTite（Thermi，Irving，TX）和LAL等单极RFAL相比，双极RFAL具有哪些优势。作者认为，与原始一代单极技术相比，使用这两种技术后，双极RFAL提供了简化的外部温度监测和更多的功率（从而更快的治疗）。此外，射频能量的双极性仅通过治疗电极之间的组织来保护神经（图2）。与LAL相比，双极RFAL使用更简单、更固态的设备进行，移动部件更少，服务问题更少——如果设备要从办公室运送到手术室，这一点尤其重要。与笔记本电脑一样，固态设备包含不易因移动而损坏的电路板。激光器是一种复杂的仪器，其反射镜和光路非常依赖于校准。移动可以很容易地改变这些设备的精度，然后在位置发生变化时可能需要维修。

图6：一名61岁的女性接受了FaceTite治疗，其乳房周围有校准的测量值。（A） 术前。（B） 治疗后3个月

基于能量的设备的并发症主要是由于能量过多，即造成烧伤或纤维化区域。特别是激光吸脂术，产生了许多烧伤报告，作者认为这是由于温度监测不足造成的。使用双极射频进行恒温监测，因此烧伤的风险比以前的技术低得多。对本文中提到的每种能源设备的不良事件发生率进行回顾将是有趣的，但不在本文的范围内。

在这个系列中，作者选择将最初的一组患者与后来的一组进行比较，看看是否有避免并发症的学习曲线，事实上，作者确实看到不良事件从21%下降到19%（尽管这没有达到统计学意义）。这些不良事件大多为自限性结节或肿胀。在这个大型系列中，只有2处真正的烧伤，手臂轻微烧伤，顺利愈合。这些被认为是由于使用40W手柄治疗非常瘦的女性手臂皮肤紧缩造成的。随后，作者学会了更快地移动这个手柄，这消除了任何进一步的问题。决定不量化中间的545名患者，因为没有重大并发症，中间组的肿胀、结节等轻微不良事件对本文没有任何价值。并发症发生率低也可能是由于资深作者的专业知识，因为他们都有多年的基于能量的设备经验。

图7：一名48岁女性，腋窝“胸罩脂肪”，接受吸脂术和FaceTite治疗。（A） 术前。（B） 治疗后3个月

能量吸脂术的新手需要意识到，通过适当的技术可以避免SAL以外的双极射频并发症，值得一提。在治疗过程中，当内部探针的尖端以垂直角度推入真皮时，会发生“末端撞击”或“末端皮肤撞击”。在治疗凸起轮廓（如骨突出）周围时最常见。必须注意识别这些区域的轮廓，并专注于使内部电极平行于皮肤通过。手动回缩皮肤有助于保持平坦表面（就像在劈裂厚度皮肤移植过程中为皮区制作平坦表面的过程）。当发生“末端撞击”时，通常可以感觉到手柄中的阻力，因为内部探头在通过时突然停在真皮内。“末端撞击“可以在皮肤表面看到一个小伤口（图9）。治疗方法是立即使用冰块，为此，作者在现场总是有一个装满冰块的无菌手套。如果及时治疗，没有长期后果。然而，如果不及时治疗，“末端撞击”可能会导致全层烧伤。

图8：一名61岁的女性，其背部和侧面接受了VASER和BodyTite治疗。（A） 术前。（B） 治疗后3个月

双极射频的另一个不良事件是硬化区域或结节。尽管这种并发症在作者的系列中很少见（8.5%），但作者确实对一个这样的病变进行了活检，这与脂肪坏死是一致的。如果这些“硬区”（或结节）确实代表脂肪坏死，那么这就强调了双极射频后排空液化脂肪的重要性。

所有吸脂术程序都可能导致轮廓不规则，并导致需要进一步的手术或非手术轮廓；然而，在这个系列中，AE极为罕见。应该指出的是，两位资深作者在使用双极RFAL之前都有丰富的能量设备经验，这可能是导致不良事件缺乏的原因之一。然而，两位资深作者都用这项技术培训了许多医生，并与他们培训的医生保持联系，报告的问题很少。作者的建议仍然是，适当的训练是必不可少的，但学习曲线很短，双极RFAL技术非常安全。

图S2：61岁女性臀部Bodytite治疗前后（术前VS术后3个月）

双极RFAL的一个局限性是它可能无法实现最大的皮肤紧致。医生或患者可能会觉得他们的结果足以进行微创手术，但应该降低期望，不要期望从设备上“手术”（即切除）收紧。另一个限制是患者之间的一致性。尽管作者在照片中展示了非常好的结果，但由于年龄、阳光损伤、皮肤厚度、遗传因素和未知原因的差异，大多数收紧技术甚至手术都存在差异。幸运的是，通过在术前咨询期间设定适当的期望，并从经验中充分选择患者，绝大多数患者对结果感到满意。作者从这个系列中了解到，患者选择是取得成功结果的关键——真正需要手术切除的上吊皮肤患者永远不会收紧到不需要手术的程度。相反，没有悬挂皮肤的边缘患者（他们肯定会从传统的吸脂术中下垂）将通过添加射频来保持组织的完整性。换句话说，这项技术可以使它们收紧到足够的程度，以提供良好的外观，而不会导致皮肤松弛的恶化。具有良好弹性的年轻患者普遍表现出色。

本研究的局限性包括其回顾性设计和缺乏客观结果数据（如体积测量或二维皮肤紧致度测量）。作者的样本人群的同质性受到包括在2个中心接受治疗的患者的限制，但这个更大的群体更能代表接受这些手术的总体人群。在对各组进行统计比较之前，作者也没有进行预先的功率分析。然而，这项研究并不是为了实验评估所使用的技术，而是为了对作者使用该设备的经验进行彻底的临床回顾。

图9：42岁女性皮肤末端撞击——术中立即出现（箭头）

结论

作者已经证明，双极射频和聚焦吸脂术的结合可以在全身麻醉和局部麻醉下产生令人印象深刻的效果。作者研究的局限性包括其回顾性设计和缺乏定量结果指标。尽管如此，作者相信，作者在迄今为止报告的这一最大系列中的经验可以作为寻求获得类似结果的外科医生的指标。双极射频可用于轻度至中度皮肤松弛和集中性肥胖患者，使外科医生能够实现精细的脂肪轮廓。

参考文献

1. Cook J, DiBernardo BE, Pozner JN. Bipolar Radiofrequency as an Adjunct to Face and Body Contouring: A 745-Patient Clinical Experience. Aesthet Surg J. 2021 May 18;41(6):685-694. doi: 10.1093/asj/sjaa417. PMID: 33388742.