01 病史：

女性，3岁，2月前无明显诱因出现咳嗽。

02 辅查：

胸部CT平扫+增强扫描（图1，图2）：右下胸腔见一肿物,密度不均,边界清楚,增强扫描不均匀明显强化。

图1 胸部CT平扫：右下胸腔见一肿物,密度不均,边界清楚。

图2胸部CT增强示右下胸腔肿物扫描不均匀明显强化。

03 组织病理活检

3.1大体肉眼观（图3）：肺组织一块，大小92mm×85mm×76mm，局部见破碎灰白灰褐组织一堆，大小约81mm×72mm×58mm，切面灰白，实性，质地细嫩，与周围肺组织分界尚清，部分区域与脏层胸膜粘连紧密。

图3大体所见肺组织，局部见破碎灰白灰褐组织一堆，切面灰白，实性，质地细嫩。

3.2镜下观：低倍镜示肿瘤细胞呈弥漫片状分布，细胞密度较高，梭形的实性片状组织间可见少量腺管样结构（图4）。高倍镜示实性部分由幼稚的原始胚胎成分构成（图5），缺乏恶性上皮成分，部分区域可见胚胎性横纹肌肉瘤样分化区（图6）和不成熟软骨肉瘤样分化区（图7）。肿瘤细胞呈间变性改变，核大深染，核浆比例增高，可见瘤巨细胞及病理性核分裂象。

图4低倍镜示肿瘤细胞呈弥漫片状分布，细胞密度较高。

图5高倍镜示实性部分由幼稚的原始胚胎成分构成。

图6肿瘤缺乏恶性上皮成分，部分区域可见胚胎性横纹肌肉瘤样分化区。

图7肿瘤部分区域见不成熟软骨肉瘤样分化区。

3.3免疫组化：瘤细胞Vimentin（+）（图8），CD10（+），CD56（+） ，Desemin（散在或小灶状+），MyoD1（散在或小灶状+ ），CD99（散在或小灶状+），SALL4（灶状+），SMA（局灶+） ，Myogenin（局部散在小灶状+） ，HMB45（部分区域散在＋），CD34（局部＋）， STAT6（-）， ALK（-），CD21（-），CgA（-），0CT3/4（- ） ，S-100（-），Syn（-），CK（陷入肿瘤的上皮+），EMA（陷入肿瘤的成熟上皮+），TTF-1（陷入肿瘤中的成熟上皮+），Catenin（陷入肿瘤中的成熟上皮+）。

图8肿瘤细胞Vimentin（+）。

3.4病理诊断：结合临床病史、病理形态学特征及免疫组化结果，诊断：（右肺中下叶）胸膜肺母细胞瘤（Ⅲ型），伴横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等分化。

讨 论

01 背景：

儿童肺部恶性肿瘤极为罕见，仅占原发性肺部肿瘤的0.5-1.0%。PPB于1988年首次被描述为一种发生于儿童肺间质的恶性肿瘤，是最常见的儿童原发性肺肿瘤，通常起源于肺和/或胸膜。主要由恶性原始胚胎性间叶成分及良性肺上皮成分组成。PPB临床症状无特异性，主要是咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。因此，在诊断中容易漏诊和误诊。文献报道的病例，多数患儿在6岁以内发病，少数可发生于青少年，甚至成人。男、女发病无差异。常见的转移部位包括脑、骨、罕、淋巴结、肾、胰腺和肾上腺

02 病理特征

依据 Dehner 分型将PPB分为，Ⅰ型为完全囊性型（预后较好），Ⅱ型为囊实性型和Ⅲ型为完全实性型（预后差）。还有文献报道有根据其病理大体表现和形态学特征分为四种类型(IR型, I型, II型和III型)。I型囊性PPB可能发展为侵袭性的II型和III型PPB，但也可能退化为Ir型，其中r代表退化，没有恶性肿瘤细胞存在，II-III型PPB则为侵袭性肿瘤。Ⅰ型、Ⅰr型恶性程度较低，Ⅱ型和Ⅲ型恶性程度高，侵袭性强。I型PPB多为单侧、单灶性、外周性，大小大于5cm。显微镜下为囊性结构，囊壁纤维间隔含有未成熟间充质细胞和良性呼吸道上皮，与Ⅰ型相比Ⅰr型囊壁纤维间隔没有未成熟细胞。ⅡPPB型为囊实性，实性区域为结节状，可见未分化的卵圆形及星芒状细胞成分呈片状生长，囊性区域与Ⅰ型PPB表现一样。Ⅲ型为纯实性型，显微镜下见成片母细胞和肉瘤样区域(软骨肉瘤样、纤维肉瘤样、横纹肌肉瘤样、间变成分)的混合，核分裂像常见。Ⅱ型和Ⅲ型PPB在实性区组织学上相似，应充分取材评估。PPB免疫表型无特异性，肿瘤细胞均表达Vimentin，多数病例表达MSA，并根据分化不同，向横纹肌分化区域表达desmin、MyoD1、Myogenin，向软骨分化区域表达S-100，CK、TTF-1可以标记囊性良性上皮细胞和陷入肿瘤实质内的良性上皮细胞。这种肿瘤具有家族性，通过全外显子检查发现PPB患儿存在DICER 1中的杂合种系突变，DICER 1的蛋白质是核糖核酸酶III家族酶的成员。

03 鉴别诊断 

Ⅰ型PPB需与以下疾病鉴别：

a.先天性肺气道畸形：是良性病变，在形态上与Ⅰ型PPB重叠，但间质内未见异型增生的原始间充质细胞。

b.支气管源性囊肿：囊肿内衬呼吸道上皮，囊壁为纤维结缔组织，囊内含浆黏液腺体和软骨。

c.先天性支气管扩张：管壁被覆纤毛柱状上皮，外绕平滑肌，缺乏软骨，常见慢性炎细胞浸润。

d.支气管肺隔离症（叶内型）： 肺组织见大小不一的囊腔形成，衬覆纤毛柱状上皮，部分脱落，腔中充满黏液脓栓，间质大量纤维组织增生伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见大量厚壁血管。

Ⅱ型和Ⅲ型PPB需与以下肿瘤鉴别：

a.经典肺母细胞瘤：为双相性高度恶性肿瘤，且同时含有恶性上皮成分及恶性间充质成分，而PPB是良性上皮成分和恶性间充质成分，因此鉴别两者主要是在显微镜下看有没有恶性上皮细胞。

b.胚胎性横纹肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma，EＲMS)：ERMS与PPB都同时有DICER 1 的突变，在鉴别两者时免疫组化显得更为重要。ERMS是一种高度恶性的软组织肉瘤，来源于胚胎期间充质干细胞，具有向横纹肌分化的特点。可见原始未分化的星形细胞与小圆形细胞，同时也可见分化较好的呈强嗜伊红染色，蝌蚪形、梭形、带状、网球排样、大圆形瘤细胞。弥漫强表达MyoD1和Myogenin，而PPB在伴有横纹肌分化时表达，且呈局灶表达。还有文献报道胰岛素样生长因子(IGF2)在ERMS中过表达，而在PPB中低表达[13]。通过免疫组化有助于将两者鉴别。

c.间叶性软骨肉瘤（Mesenchymal chondrosarcoma,MC）：是一种高度恶性的双相肿瘤，包括未分化原始圆形细胞和分化良好的透明软骨。瘤细胞为小至中等大小的圆形细胞，圆形细胞表达CD99，而PPB不表达，软骨分化的程度可以从排列松散的小病灶到分化相对较好的大面积成熟软骨不等，软骨成分常含有大颗粒钙化灶。MC 具有特征性的HEY1-NCOA2 融合基因 。而PPB主要是存在DICER 1中的杂合种系突变[14]。

d.炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumou,IMT）：2020年WHO定义为由梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞伴随浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎性 细胞构成的一种独特的、少见转移的肿瘤[15]。免疫表型表达Vimentin,不同程度表达SMA、colponin，desmin，约50%-60%ALK阳性。约2/3的IMT具有ALK基因重排。而PPB不表达ALK，无ALK基因重排。

e.原始神经外胚层瘤（primitive neuroectodermal tumor ，PNET）主要以小圆形及短梭形的原始细胞构成，弥漫分布，可见Homer-Wright假菊形团，PNET表达NSE、Syn，而PPB不表达。

04 治疗及预后 

PPB的治疗方法包括手术、化疗、 放射治疗及新辅助治疗，完整的手术切除是PPB 患儿治疗的主要目标。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1]K. Masarweh, O. Mordechai, M. Gur, R. Bar-Yoseph, L. Bentur和A. Ilivitzki, 《Challenges in DICER1-Associated Lung Disease》, JCM, 12, 5, 1918, 2 2023, doi: 10.3390/jcm12051918.

[2]L. V. Bownes, S. C. Hutchins, A. M. Cardenas, D. R. Kelly和E. A. Beierle, 《Pleuropulmonary blastoma in an adolescent》, 2020.

[3]《Bhalerao S, Adhav A, Gandhe S, Nagarkar R. Metachronous pleuropulmonary blastoma in an adult patient with endometrial cancer: a case report. Oxf Med Case Reports. ; 2019; 2019: omz056.(6):omz0562019. doi: 10.1093/omcr/omz056