【摘要】

目的 比较多囊卵巢综合征(PCOS)患者不同体质量指数(BMI)组间内分泌激素水平、糖脂代谢参数及临床表现的差异，探讨抗苗勒管激素（AMH）与BMI等指标的相关性。

方法 选取2020年1月至2022年10月在扬州市妇幼保健院确诊并治疗的167例PCOS患者为研究对象。根据患者不同的BMI分为3组：18.5 kg/m2＜BMI＜24.0 kg/m2为正常体重组（n=14）、24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重组（n=25）、BMI≥28.0 kg/m2为肥胖组（n=128），比较3组患者的一般情况、内分泌激素水平、糖脂代谢相关参数及临床表现。采用Pearson相关性分析，分析BMI与内分泌激素水平及糖脂代谢指标之间的关系；分析AMH对PCOS患者卵巢多囊样改变的影响。 

结果 肥胖组患者的臀围(HC)、腰围(WC)、腰臀比(WHR)等显著高于正常体重组（P＜0.05）。肥胖组患者的血清LH/FSH、LH、AMH和性激素结合球蛋白（SHBG）水平均显著低于正常体重组（P<0.05）。肥胖组血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）和空腹血糖（FPG）水平显著高于其他两组（P<0.05）；正常体重组高密度脂蛋白（HDL）和25-羟维生素D3（25-OH-D3）水平显著高于其他两组（P<0.05），而甘油三酯（TG）、尿酸（UA）、空腹胰岛素（FINS）和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）显著低于其他两组（P<0.05）。肥胖组临床表现中黑棘皮、糖耐量受损和代谢综合征的发生率显著高于其他两组（P<0.05）。Pearson相关性分析结果显示，PCOS患者的BMI与AMH、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、HDL、LDL均存在统计学相关性（P<0.05），PCOS患者血清AMH和25-OH-D3存在显著负相关（r=－0.245，P=0.005）。卵巢多囊样改变PCOS患者的AMH水平显著高于无多囊样改变的患者[（6.78±2.74）ng/ml vs.（5.68±2.37）ng/ml，P<0.05]。  

结论 肥胖PCOS患者更易出现内分泌紊乱和糖脂代谢异常。BMI值越高者，其内分泌紊乱更加明显，更容易导致代谢综合征；AMH水平越高者，更易发生卵巢多囊样改变。

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢疾病，发病率为6%～20%，且呈现出上升趋势。PCOS常见的临床表现包括排卵障碍、卵巢多囊样改变、月经异常、不孕、高雄激素血症、多毛、黑棘皮等代谢异常，影响广大女性的健康与生活质量。

生活方式或饮食习惯、环境污染、遗传、肠道生态失调、神经内分泌改变和肥胖等与PCOS的发生有关，这些因素可能通过引起高胰岛素血症、氧化应激、高雄激素血症、卵泡发育受损和月经周期不规律等导致代谢综合征的发生。PCOS患者的临床特征、内分泌激素水平、糖脂代谢指标与体质量指数（BMI）的关系已经成为研究热点，PCOS患者大多数伴有腹型肥胖以及严重的糖脂代谢异常，对生殖功能、心血管系统及消化系统均具有远期危害。由于PCOS病程长，部分患者早期可能没有识别，直至生育期阶段才来就诊，对这类患者需更加重视。

本文通过比较PCOS患者不同BMI组间内分泌激素水平、糖脂代谢参数及临床表现的差异抗苗勒管激素（AMH），探讨抗苗勒管激素（AMH）与BMI等指标的相关性，为PCOS患者的个体化治疗提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年1月至2022年10月在扬州市妇幼保健院确诊并治疗的PCOS患者为研究对象。

纳入标准：（1）符合2003年鹿特丹PCOS诊断标准；（2）年龄18～35岁。排除标准：（1）存在其他疾病导致的排卵障碍，包括功能性下丘脑性闭经、高催乳素血症、甲状腺疾病、早发性卵巢功能不全等；（2）存在其他可能引起高雄激素血症或者高雄激素症状者，包括先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、卵泡膜细胞增殖症、特发性多毛症、药物性高雄激素血症及其他相关肿瘤者；（3）3个月内有激素类药物使用史。

共纳入167例PCOS患者。根据不同BMI分为3组：18.5 kg/m2＜BMI＜24.0 kg/m2为正常体重组（n=14）、24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重组（n=25）、BMI≥28.0 kg/m2为肥胖组（n=128）。

二、研究方法

1.胰岛素释放试验（INS）：晨起空腹采集静脉血，患者于5 min内将75 g葡萄糖喝完后抽血，采用化学发光免疫分析仪(贝克曼库尔特，美国)测定30 min(I30)、60 min(I60)、120 min(I120)、180 min(I180)胰岛素水平。

2.检测糖脂代谢参数：晨起空腹采集静脉血，采用全自动生化分析仪(深圳迈瑞)测定高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，尿酸(UA)、25-羟维生素D3(25-OH-D3)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素（FINS）。计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

3.内分泌激素水平测定：所有月经规律的患者于月经周期第2天或第3天晨起空腹采血，月经不规律的患者任意时间晨起空腹采集血样，采用全自动生化分析仪(贝克曼库尔特，美国)测定LH、FSH、孕酮、睾酮(T)、抗苗勒管激素（AMH）、性激素结合球蛋白(SHBG)水平。

4.代谢综合征判断标准：代谢综合征诊断标准如下：(1)腹型肥胖：女性腰围(WC)≥85 cm；(2)高血糖：FPG≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L；(3)高血压：血压≥130/85 mmHg；(4)血脂代谢异常：空腹TG≥1.70 mmol/L或空腹HDL<1.04 mmol/L。符合以上组成成分中的3项及以上即可诊断。

5.主要观察指标：比较各组患者的一般情况、内分泌激素水平及糖脂代谢参数、临床表现等。（1）一般情况包括：年龄、WC、臀围(HC)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，计算腰臀比(WHR)；（2）内分泌激素水平及糖脂代谢参数包括：LH、FSH、孕酮、T、AMH、SHBG、HDL、LDL、TC、TG、UA、25-OH-D3；（3）临床表现包括：多毛、痤疮、黑棘皮、糖耐量受损、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)异常、卵巢多囊样改变、代谢综合征等。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据的统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率/构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Pearson相关性分析BMI与分泌激素及糖脂代谢指标的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、各组PCOS患者一般资料比较

3组患者的年龄比较无显著性差异（P＞0.05）；肥胖组患者的HC、WC、WHR、DBP和SBP水平均显著高于正常体重组（P<0.05）（表1)。

（表1）

二、各组PCOS患者内分泌激素水平及糖脂代谢参数比较

1.内分泌激素水平比较：肥胖组血清LH、LH/FSH、AMH和SHBG水平显著低于正常体重组（P<0.05），血清T水平显著高于正常体重组（P<0.05）；肥胖组血清孕酮水平显著高于超重组（P<0.05）(表2)。

（表2）

2.糖脂代谢指标比较：肥胖组血清TC、LDL和FPG水平显著高于其他两组（P<0.05）；超重组血清TG水平显著高于其他两组（P<0.05）；正常体重组血清HDL和25-OH-D3水平显著高于其他两组（P<0.05），而TG、UA、FINS和HOMA-IR显著低于其他两组（P<0.05）（表3）。

（表3）

三、BMI与内分泌激素水平及糖脂代谢指标的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，PCOS患者的BMI与AMH、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、HDL、LDL均存在统计学相关性(P<0.05)（表4）。

（表4）

四、各组PCOS患者临床表现比较

肥胖组患者临床表现中的黑棘皮、糖耐量受损和代谢综合征的发生率显著高于其他两组（P<0.05）（表5)。

（表5）

五、PCOS患者AMH与25-OH-D3及临床表现是否多囊样改变的关系

1.PCOS患者AMH与25-OH-D3相关性分析：Pearson相关性分析结果显示，PCOS患者血清AMH和25-OH-D3存在显著负相关(r=－0.245，P=0.005)。

2.PCOS患者超声检查是否多囊样改变与AMH之间的关系：本研究纳入的PCOS患者中超声结果显示卵巢多囊样改变的119例，无多囊样改变的48例。卵巢多囊样改变组血清AMH水平显著高于无多囊样改变组[（6.78±2.74）ng/ml vs.（5.68±2.37）ng/ml，P<0.05]（图1）。

（图1）

讨  论

本研究共纳入167例PCOS患者，其中正常BMI占8.38%（14/167）、超重占14.97%（25/167）、肥胖占76.65%（128/167）。肥胖是引起PCOS患者胰岛素抵抗(IR)的一个重要因素。有数据显示，38%～88%的PCOS女性为超重或肥胖。PCOS和肥胖之间的关系很复杂，涉及多种因素之间的相互作用。对于高BMI伴或不伴有不孕症的PCOS患者，国际指南推荐改变生活方式，其中体重管理可作为一线治疗方案。

有研究发现，减轻PCOS患者的体重可以改善高雄激素血症、生殖功能和代谢参数。有证据表明，控制体重对改善超重或肥胖女性的生育能力有一定的影响。Haase等分析调查发现，PCOS患者的BMI与临床妊娠率之间有着密不可分的关系，BMI指数越高，临床妊娠率越低。超重或肥胖妇女降低体重不仅可以提高怀孕机会，还可以改善孕妇健康和妊娠结局。

改变生活方式是PCOS女性的基础治疗方法。有规律的体育锻炼、保持健康的体重、坚持健康的饮食习惯、戒烟，这些都是预防和治疗代谢性疾病的重要方法，在临床指南中也被推荐用于治疗各种疾病。高热量饮食和久坐不动的生活方式可能是PCOS病情恶化的原因。高糖饮食可能通过改变肠道菌群、诱发慢性炎症、增加IR和增加雄激素产生导致PCOS。

本研究结果显示，PCOS患者随着BMI的增加，UA水平呈现上升趋势，肥胖组的UA水平显著高于正常体重组（P<0.05）。付佐娣等研究发现，在高UA患者中，40.9%为超重，28.7%为肥胖。嘌呤代谢的最终产物是UA，其在人体的代谢平衡中有着重要的作用，肥胖患者内脏脂肪沉积，合成脂肪酸增加，引发UA合成过剩。UA作用于胰岛细胞及相关受体，导致胰岛细胞受损，胰岛素敏感性下降，引起IR和糖脂代谢紊乱等相关代谢性疾病。以上结果显示，UA可能具有预测PCOS患者糖脂代谢情况的临床价值。

本研究中，肥胖组PCOS患者TC、FPG、LDL水平显著高于其他两组（P<0.05），血清LH、LH/FSH、AMH和SHBG水平显著低于正常体重组（P<0.05）。有研究表明，糖尿病是PCOS的独立危险因素。本研究结果显示，肥胖组PCOS患者临床表现中糖耐量受损发生率显著高于其他两组（P<0.05）。血脂异常主要反映为TG水平升高和HDL水平降低，是PCOS患者中最常见的代谢异常。LDL水平升高，导致动脉粥样硬化脂蛋白增加，HDL不能清除过量的胆固醇，从而导致心血管疾病风险增加。高雄激素表型的血脂异常患病率更高。

本研究结果显示，PCOS患者AMH水平与BMI呈现负相关，AMH水平又与25-OH-D3呈现负相关（P<0.05）。Vagios等研究发现，PCOS患者的AMH水平与BMI呈现负相关；但也有研究表明两者存在正相关。目前，PCOS患者的AMH水平与BMI的相关性还没有达成共识，主要原因是由于BMI影响AMH水平的作用机制尚不明确，且可能与纳入研究的PCOS患者所在地区和环境等因素有关。

Zhao等研究发现，维生素D治疗可以降低PCOS患者血清AMH水平，并在体外受精中改善IR和胚胎质量。还有研究表明，维生素D缺乏与PCOS的发生有一定关系。维生素D水平与PCOS患者糖脂代谢指标具有相关性，补充维生素D和钙剂治疗可改善其糖脂代谢指标。因此，维生素D已被探索用于PCOS的治疗。维生素D也可以降低肥胖PCOS患者的多毛评分和雄激素水平。然而，潜在的机制还没有得到明确解释，且不同剂量的维生素D可能有不同的效果，因此后续仍需要可靠的研究来确定合适的剂量。

本研究数据表明，卵巢多囊样改变组的血清AMH水平明显升高。AMH水平能够评估卵巢储备功能，有抑制卵泡发育的作用，建议在临床工作中，可以联合BMI增高作为PCOS女性代谢综合征和生殖功能障碍的评价指标。Pearson相关性分析结果显示，AMH与BMI呈负相关（r=－0.377，P=0.000），随着BMI的增加，卵巢储备功能出现减退，肥胖患者较正常体重患者卵巢储备功能下降，特别是肥胖型患者内分泌激素水平紊乱，生殖功能障碍风险升高。

本研究中，超重组或肥胖组更容易有高雄激素血症及其临床表现，且肥胖组和正常体重组PCOS患者间SHBG水平差异有统计学意义（P<0.05），与临床表现相呼应。这可能是由于PCOS伴高雄激素血症患者抑制肝脏产生SHBG，降低了血液循环中SHBG的浓度，导致游离T水平增高。Lim等研究发现，PCOS患者肥胖导致代谢综合征患病率显著增加。本研究结果与之一致，肥胖组PCOS患者更容易合并代谢综合征。

综上所述，肥胖组PCOS患者更易出现内分泌紊乱和糖脂代谢异常。BMI值越高，PCOS患者的内分泌紊乱更加明显，更容易导致代谢综合征；AMH水平越高，PCOS患者更易发生卵巢多囊样改变。

文章来源：蒋荣，徐扬.不同体质量指数PCOS患者临床特征与糖脂代谢的关系研究[J].生殖医学杂志，2024,33(8):1038-1044.