下肢深静脉

 基本情况 

患者女性，57岁。主诉：突发右下肢疼痛、麻木、无力半天。

现病史：今晨8时许患者起床打扫完房间后突感右下肢疼痛不适，并有麻木无力感，站立及行走困难，当时未在意，自行拄拐杖于床上休息，再未做任何治疗。于中午12时许患者自感上述症状较前明显加重，并伴有右上肢无力感，抬举困难，症状持续约30分钟后右上肢无力感症状消失，家人发现后因考虑到就诊的便捷性，遂由西安回到自己家中休息，于下午6时许患者下肢疼痛症状仍不能缓解，家人拨打“120”电话接入我院。“120”随车大夫到达现场后经查体考虑急性脑卒中的可能，遂启动我院卒中中心，直达我院CT室。查头CT（2021年2月4日 本院）示：左侧额叶腔隙性脑梗死，部分软化灶征象。

后转入我科抢救室，并行心电图检查（2021年2年4日 本院）：窦性心律，T波改变，异常心电图。经仔细查体后考虑患者右下肢动脉血栓的可能，遂急查双下肢动静脉B超（2021年2月4日 本院）：未见明显异常。

详细查看患者后结合临床体征分析仍考虑下肢血栓形成的可能，建议溶栓治疗，经家属积极协商后，同意溶栓治疗，并签字。遂予以尿激酶原20mg入0.9%氯化钠100ml静脉泵入2小时。后按“下肢动脉血栓形成”收住我科。自发病以来，患者无恶心、呕吐、四肢抽搐及大小便失禁等病史。

既往史：老年女性，既往5年前被诊断为糖尿病，口服二甲双胍药物，治疗1年后再未按时口服药物，未监测血糖。3年前发现有高血压，未正规口服降压药物，血压最高时180/110mmHg，血压控制不良。既往动脉炎病史。对阿莫西林过敏史，否认手术史。否认“冠心病”等慢性疾病史，否认“乙肝、结核”等急慢性传染病史，无外科手术史及输血史。无药物及食物过敏史。

辅助检查

入院前心电图：

入院前头颅CT影像：

入院前左下肢动静脉超声：

入院诊断

1. 下肢动脉炎

2. 腔隙性脑梗死

3. 2型糖尿病

4. 高血压病2级（高危）

溶栓治疗用药

双抗：

阿司匹林0.1g 口服

氯吡格雷片75mg 口服

降脂：

阿托伐他汀钙10mg 口服

抗凝：

普通肝素4000IU 皮下注射

溶栓：

尿激酶原20mg入0.9%氯化钠100ml静脉泵入2小时

改善循环：

5%GS 250ml+丹红注射液40ml 静滴

抗感染：

0.9%氯化钠100ml+头孢唑肟钠2g bid

入院后治疗用药

个性化溶栓治疗方案：

尿激酶原30mg入0.9%氯化钠100ml静脉泵入2小时。结合患者症状分别尿激酶原溶栓2次。

抗凝：

普通肝素4000IU 皮下注射 qd

抗血小板聚集：

阿司匹林0.1g 口服 qd

氯吡格雷75mg qd

降脂：

阿托伐他汀钙10mg 口服

抗感染：

0.9%氯化钠100ml+头孢唑肟钠2g 静滴

活血化瘀、改善循环：

5%GS 250ml+丹红注射液40ml 静滴

维持电解质平衡：

5%GS 250ml+维生素c注射液2g+维生素B6注射液2ml+硫酸镁注射液2.5g+氯化钾注射液5ml 静滴

辅助检查

次日化验结果：

2月7日化验结果：

2月9日超声结果：

2月9日头颅核磁结果：

修正诊断

1. 分水岭脑梗死

2. 下肢动脉炎

3. 2型糖尿病

4. 高血压病2级（高危）