42岁年轻女性急性心梗,前降支、右冠闭塞的急诊处理

时间:2024-08-29 18:04:57   热度:37.1℃   作者:网络

01 病例资料

患者女性,42岁,因发作性胸痛1月余于2022-03-18入院。

现病史:患者自诉1月余前无明显诱因出现胸痛,位于胸骨后,性质无法描述,手掌大小范围,伴左上肢酸痛感、心慌。每次持续10分钟左右自行缓解,1月余来反复发作,未系统诊治。

既往史:否认高血压、糖尿病等病史。1月余前接种新冠病毒疫苗后第2天出现全身关节酸痛,发热,体温37.5℃,曾于我院骨科、呼吸科就诊,具体不详。

02 查体及辅助检查

体格检查:

T 36.3℃、P 81次/分、R 18次/分、BP 135/87mmHg。

精神可,体型正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率81次/分,律齐,心脏各瓣膜未闻及杂音,双下肢无浮肿。腹平软,无压痛、反跳痛。

辅助检查:

cTnI 0.044ng/ml(正常值0~0.01ng/ml)

NT-proBNP 936.0pg/ml(正常值0~450pg/ml)

血常规

WBC:15.14×10⁹/L;Neu% 74.9%;Lym% 15.3%;

HBG:141g/L;HCT 42.4%;血小板506×10⁹/L。

CRP、ESR、血糖、血脂、凝血等指标正常。

心电图:

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心脏彩超:

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胸片:

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03 诊断思路及诊断

思路:

1. 胸痛症状;

2. 心电图ST-T改变;

3. 心肌梗死标记物偏高。

诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    不稳定型心绞痛

04 药物治疗

阿司匹林 100mg qd

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

美托洛尔 12.5mg bid

麝香保心丸 2丸 tid

单硝酸异山梨酯 20mg bid

泮托拉唑 40mg qd

患者入院后反复出现胸痛发作,性质特点同入院,复查心电图较入院无明显改变。

05 突发状况

突然发病:半小时余(2022-03-19 16:40)患者在等候冠脉CTA检查时突发胸痛,位于胸骨后,闷胀感,手掌大小范围,向左上肢放射痛,伴大汗、心慌,胸痛持续不缓解,由CT室送至急诊。

发病时检查

体格检查:

T 36.3℃,P 60次/分,R 20次/分,BP 80/50mmHg左侧,BP 88/52mmHg右侧。

精神差,痛苦貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率60次/分,律齐,心脏各瓣膜未闻及杂音,双下肢无浮肿。腹平软,无压痛、反跳痛。

发病心电图:

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06 冠脉造影

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① 该患者的罪犯血管?

② 策略?

07 策略思路

思路:

① 患者前降支、右冠脉均为闭塞血管。是否同时闭塞?有这种案例,但极为罕见。

② 前降支近段可见造影剂滞留,回旋支给右冠脉提供很好的侧支。

③ 患者既往心电图即有下壁、后壁ST段压低、T波倒置情况。

策略:

① 迅速开通血管,降低猝死风险。

② 优先处理前降支,导丝保护回旋支。看前降支情况,确定下一步计划。

PS:2022年全国IABP导管缺货,我院IABP也没有导管,无法应用。雪上加霜。

08 治疗过程

处理前降支

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抽吸导管反复抽吸、冠脉内溶栓药物。

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思路:

① 前降支恢复TIMI 3级血流。是否需要支架?

② 患者胸痛减轻,心电图ST段较前回落,未恢复至基线。下台?继续处理右冠脉?

策略:

① 前降支恢复TIMI 3级血流,达到急诊PCI的目的。前降支近段为固定狭窄,没有破裂斑块。患者42岁,暂不植入支架。建议2周后复查造影。

② 患者42岁,既往体健,无不良嗜好。心电图:前壁、下壁、右室抬高。前降支大量血栓,右冠脉可能也为急性闭塞,准备:尝试开通右冠脉,导丝顺利通过,处理。不顺利,下台。

处理右冠脉

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抽吸导管反复抽吸。

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右冠脉IVUS结果:右冠脉中远段可见血栓影,无斑块破裂、夹层、血肿影像。(PS:2022年病例,患者光盘丢失,IVUS无法储存2年,无法查询,只有手里存图。)

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思路:

① 前降支、右冠脉均恢复TIMI 3级血流。下台!!!

② 术后抗凝、抗血小板治疗。

③ 查病因!

那么,问题来了:

① 急性冠脉血栓病因?免疫系统疾病?

② 前降支、右冠脉急性闭塞明确。冠脉闭塞半小时情况下,即形成良好侧支?

术后心电图:

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术后心脏彩超:

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09 术后治疗

阿司匹林 100mg qd

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

美托洛尔 12.5mg bid

麝香保心丸 2丸 tid

单硝酸异山梨酯 20mg bid

泮托拉唑 40mg qd

替罗非班泵入,持续泵入36小时

1 急性心肌梗死AMI

1型:自发性心肌梗死:冠脉斑块、溃疡导致血栓形成。

2型:继发性心肌缺血致心梗。痉挛、栓塞、贫血、心律失常。

3型:突发心脏性猝死。

4型:PCI相关。

5型:CABG相关。

2 青年急性心梗死原因

① 不良生活习惯:大量吸烟、饮酒、吸毒、肥胖。

② 心脏或非传统冠脉疾病:自发或外伤夹层、冠脉畸形(动脉瘘、痉挛等)、左房粘液瘤等…

③ 血液系统疾病:IHES、镰状细胞贫血、ET…

④ 妊娠。

⑤ 免疫系统疾病:SLE、APS、Kounis综合征、大动脉炎…

⑥ 非心脏手术术后以及肿瘤、感染等…

10 查找病因

排外因素:

① 青年女性,既往体健,体型正常,无不良嗜好。

② 无妊娠状态。

③ 1个月前曾有发热病史。

④ 心脏彩超未见异常。

主查:

① 请风湿免疫科、血液科等相关科室会诊。

② 查风湿免疫系统指标。

③ 血液系统指标。

④ 炎症指标、肿瘤指标等。

CRP、ESR、SSA、PCT正常;

肿瘤标记物正常;

凝血指标正常。

免疫系统指标:

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反复复查血常规,发现患者血小板计数持续增高。

请血液科会诊,行骨髓穿刺活检明确病因。

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骨髓穿刺病理:

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ET基因检测:

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1 ET合并血栓病史治疗

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ET合并有动脉血栓病史,药物治疗:

① 任何年龄、无CVR和JAK2/V617突变者,给予降细胞治疗(降细胞治疗一线药物:羟基脲、干扰素)+阿司匹林100mg每日1次;

② 年龄≥60岁、有CVR或JAK2/V617突变者,给予降细胞治疗+阿司匹林100mg每日2次。

2016 ET共识指出:ET的治疗原则是:预防和治疗血栓合并症。血小板计数应控制在<600 ×10⁹/L,理想目标值为400×10⁹/L。

ET合并冠心病治疗(国内)

ET患者的治疗分为抗血小板治疗(如阿司匹林) 和降细胞治疗(羟基脲、干扰素等)。但对ET合并冠心病的综合治疗,国内外尚无相关的指南或方案。

郑大一附院团队研究:

ET合并冠心病患者最常累及冠状动脉为左前降支,且起病以急性冠脉综合征者多见。本研究发现心血管危险因素及JAK2/V617F基因突变与其发病相关。

ET患者合并心血管危险因素,同时既往有血栓病史,且JAK2/V617F基因突变阳性,因此即使长期口服羟基脲治疗,仍有急性冠脉血栓事件的发生风险。

ET合并冠心病治疗(国外)

当伴ET的AMI患者的冠状动脉病变中存在大量血栓时,抽吸血栓,冠脉内溶栓,不植入支架,可能是血运重建的最佳策略。

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ET合并急性心梗患者PCI术后,除了给予双联抗血小板治疗和血小板减少治疗外,还应给予抗凝剂,以防止再次血栓形成[1]。

欧洲心脏病学会也表示:ET合并急性ST段抬高型心肌梗死患者,建议在双联抗血小板之外使用抗凝剂,可以有效防止AMI后再梗死,但必须密切监测患者是否有大出血并发症。

[1]Kumagai N, Mitsutake R, Miura S, et al. Acute coronary syndrome associated with essential thrombocythemia. J Cardiol 54: 485-489, 2009.

11 更改治疗方案

确诊:ET合并STEMI

且ET为VAK2/V617突变型

根据中国专家共识及血液科会诊意见:

① 继续强化抗血小板治疗,注意出血风险。

② 加用羟基脲0.5g bid口服,低分子肝素抗凝治疗。

③ 观察血小板计数降低情况,必要时给予干扰素治疗。

出院用药:

阿司匹林 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿托伐他汀 20mg qn

美托洛尔 12.5mg bid

麝香保心丸 2丸tid

单硝酸异山梨酯 20mg bid

泮托拉唑 40mg qd

羟基脲 0.5g bid

出院复诊(2022-05-05)

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出院复诊(2022-05-12)

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12 不足之处

① 未应用IABP。因本院IABP无法使用,没有IABP保驾护航,回想可能的风险,也是一身冷汗。

② 未复查造影及IVUS,因患者经济原因,没有复查,进一步了解冠脉恢复情况。

13 总结

① 充分沟通,感谢家属信任。

② 掌握原则,急诊PCI的目的:尽快血运重建。

③ 恢复3级血流。

④ 思路清晰,及时转变策略。

⑤ 注重细节,事出反常必有妖,刨根问底。

⑥ 找准病因,对症下药。

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