摘要:经颅多普勒超声(TCD)作为检测颅内动脉狭窄或闭塞性病变的重要方法,以其价格低廉､操作简便等特点在临床上得到了广泛的应用｡TCD应用范围包括但不限于颅内动脉狭窄或闭塞性病变的诊断与侧支循环评估､颈动脉内膜切除术中监测､脑死亡评估等,但TCD对于部分颅内动脉特殊结构血流改变的检测尚待完善｡作者报道3例存在颅内动脉特殊结构的患者资料,基于医学影像对TCD血流频谱进行综合分析,旨在增加临床医师对类似患者的探查经验,提高脑血管超声的诊断水平｡

经颅多普勒超声(TCD)具有无创性､可重复性､实时性､低成本等诸多优点,在临床上广泛应用于颅内､外动脉狭窄或闭塞的筛查,但受限于成像原理,TCD仅能通过血流频谱的改变对病变作大致分析,但不同于MR血管成像(MRA)､CT血管成像(CTA)､DSA等影像学检查可直观体现病变部位｡笔者报道3例存在颅内特殊结构的患者资料,通过详细分析患者TCD血流频谱变化及其影像学资料,总结TCD探查经验,以期为从事脑血管超声工作的医师提供相关诊断思路｡

患者1

男,67岁,因“右侧肢体麻木并活动障碍､头晕4d”于2023年10月21日就诊于南昌大学第二附属医院急诊科｡患者就诊前4d无明显诱因出现右侧肢体麻木并无力,症状持续5~10min后好转,反复发作;行走不稳,向一侧倾斜,伴头晕､视物模糊､视物重影,自感心悸,全身乏力｡无头痛､发热､咳嗽等症状｡既往患有高血压病､十二指肠溃疡､胃穿孔､肠梗阻;曾行阑尾切除术;战后体内遗留弹片｡入院体格检查:体温36.2℃､心率62次/min､血压171/93mmHg､血氧饱和度97%｡意识清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏;颈软,伸舌居中｡双肺呼吸音清,未闻及明显干湿音;心律齐;腹软,无压痛､反跳痛;双下肢无浮肿｡左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力Ⅲ级;四肢肌张力正常;右侧面部及肢体针刺觉较对侧减退｡2023年10月21日患者行胸部+头部CT平扫,提示两肺少许炎性病变,两肺散在微小结节影;双侧侧脑室旁白质区斑片状低密度影,考虑缺血性病变｡2023年10月24日患者行颈动脉超声提示双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块形成(单发);左侧椎动脉闭塞性病变(先天发育不良?),右侧椎动脉走形变异(自C4~C5进入横突孔);右侧锁骨下动脉斑块形成(单发)｡TCD示左侧椎动脉未探及肯定性血流信号(先天发育不良?闭塞?);左侧大脑后动脉重度狭窄;右侧椎动脉､基底动脉､双侧大脑后动脉在行右侧颈总动脉压迫试验后可见血流速度均减慢,考虑后循环与右侧颈动脉存在异常吻合支可能,右侧永存原始动脉?(图1a~1d)｡为进一步明确诊断,患者于2023年10月27日行头颈部CTA,示左侧椎动脉发育性纤细,右侧椎动脉优势,双侧椎动脉在C6水平走形于横突孔外,右侧椎动脉位于右侧颈总动脉内下方,关系密切(图1e),三维重组示右侧椎动脉起源于右侧锁骨下动脉,在C6水平毗邻右侧颈总动脉(图1f),双侧椎动脉走形变异,均自C4~C5进入横突孔上行(图1g),左侧椎动脉起源于主动脉弓,管腔发育纤细,局部显示不清(图1h,1i);双侧大脑后动脉均起自基底动脉,右侧颈动脉与椎-基底动脉无异常吻合动脉,左侧大脑后动脉节段性重度狭窄(图1j)｡患者CTA除外存在右侧永存原始动脉,但提示左侧大脑后动脉重度狭窄,考虑系此次发病责任血管｡予双联抗血小板聚集､调脂､稳定斑块､银杏叶片改善脑循环等治疗｡患者症状好转后于2023年11月7日出院,暂未返院复查｡

患者2

女,62岁,因“反复右侧肢体麻木15d”于2023年7月13日就诊于南昌大学第二附属医院神经内科门诊｡患者就诊前15d出现右侧肢体麻木,持续数分钟,每日发作5~6次｡曾于2023年7月2日前往当地医院就诊,行MRA检查,提示左侧大脑后动脉P2段节段性狭窄,狭窄处位于颈内动脉虹吸部正后方(图2a,2b)｡当地医院门诊予药物对症治疗(具体不详)后症状较前有所好转,但仍有发作｡既往患有高血压病､高脂血症｡2024年7月13日患者行TCD检查,提示双侧颞窗不透声,经双侧眼窗仅探及双侧颈内动脉虹吸部､眼动脉血流信号,左侧颈内动脉虹吸部血流速度正常,经左侧眼窗探查左侧颈内动脉虹吸部(深度:70mm,取样容积:18mm)可探及一背离探头､狭窄血流信号,分别行双侧颈总动脉压迫试验,其血流速度均未见明显变化(图2c,2d)｡患者行TCD检查后未于门诊复诊,自行离院,电话拒接,后续检查､治疗不明｡

患者3

男,78岁,因“自觉头部压迫紧缩感5月余”于2023年7月29日入住江西中医药大学附属医院脑病科｡患者就诊前约5个多月自觉头部压迫紧缩感,劳累后尤甚,入院前1周症状加重,夜间入睡困难｡既往史:神经症､高脂血症､糖耐量异常､脂肪肝｡入院体格检查:体温36.3℃､心率98次/min､呼吸20次/min､血压138/79mmHg｡精神状态正常,意识清楚;双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏｡定向力､记忆力､计算力均正常｡四肢肌力､肌张力正常｡生理反射存在,病理反射未引出｡2023年8月8日行TCD检查,示双侧眼动脉､滑车上动脉血流速度及频谱形态均正常,大致对称(图3a~3d);左侧颈内动脉虹吸部探及一背离探头､呈窃血Ⅰ期血流频谱(图3e);双侧颈内动脉虹吸部血流速度及频谱形态均正常,大致对称(图3f~3h)｡2023年8月9日行头部MRA,示左侧颈内动脉眼段瘤样凸起,提示左侧颈内动脉眼段动脉瘤高疑(图3i,3j)｡为明确诊断,患者于2023年8月10日行头部CTA,提示左侧颈内动脉眼段动脉瘤(图3k)｡2023年8月14日患者转诊至外院,并于2023年8月15日行DSA,提示左侧颈内动脉眼段动脉瘤,瘤体位于颈内动脉管壁下方,瘤体开口与眼动脉开口相对(图3l)｡2023年8月18日患者于外院行左侧颈内动脉瘤栓塞术｡电话随访患者术后无明显不适,暂未返院复查｡

讨论

颈总动脉压迫试验是通过手指向下压迫甲状软骨以下､胸锁乳突肌以内､气管以外区域内颈总动脉的搏动处,使颈总动脉管腔短暂变窄或闭合的一种方法,在TCD检查中主要用于鉴别血管,判定前､后交通是否存在和明确大脑后动脉发育起源｡

大脑后动脉在以下几种情况下均可于颈总动脉压迫试验后出现血流速度减慢:(1)一侧大脑后动脉起源于同侧颈内动脉,即胚胎型大脑后动脉;(2)双侧椎-基底动脉重度狭窄或闭塞,后交通动脉开放;(3)永存原始动脉｡永存原始动脉是颈动脉与椎-基底动脉的异常吻合,根据其解剖位置自下至上依次为永存寰前节间动脉､永存舌下动脉､永存内听动脉､永存三叉动脉;永存寰前节间动脉起自颈内动脉(Ⅰ型)或颈外动脉(Ⅱ型),止于椎动脉或基底动脉;永存舌下动脉起自颈内动脉颈段(C1~C3水平),止于基底动脉;永存内听动脉起自颈内动脉岩骨段,止于基底动脉近端(小脑后下与小脑前下动脉之间);永存三叉动脉起自颈内动脉海绵窦段,止于基底动脉远段｡各异常吻合动脉发生的概率由高至低依次为:永存三叉动脉､永存舌下动脉､永存寰前节间动脉､永存内听动脉,且多合并一侧或双侧椎动脉发育不良｡当存在永存原始动脉时,颈动脉血流可经相关吻合动脉流至后循环,故后循环血流在压迫永存原始动脉侧颈总动脉后可见血流速度减慢｡目前国内经TCD诊断永存原始动脉的报道较少,多为颈动脉多普勒超声与经颅彩色多普勒超声(transcranial color coded sonography, TCCS)的联合检查｡应用超声诊断永存原始动脉的依据主要包括:(1)颈动脉超声提示单侧或双侧椎动脉先天发育不良;(2)一侧颈动脉管径增粗､血流增快;(3)经颈总动脉压迫试验证实椎-基底动脉血流来源于管径增粗侧颈动脉｡

患者1 双侧大脑后动脉均在行右侧颈总动脉压迫试验后出现血流速度减慢,可排除其为双侧胚胎型大脑后动脉;右侧椎动脉､基底动脉､右侧大脑后动脉全程血流均正常,可排除其为双侧椎-基底动脉重度狭窄或闭塞后后交通动脉开放;左侧椎动脉未探及肯定性血流信号,考虑先天发育不良可能,右侧椎动脉､基底动脉､双侧大脑后动脉血流在行右侧颈总动脉压迫试验后均出现血流速度减慢,提示其可能为右侧永存原始动脉,但后续患者的CTA结果否定了这一推断｡患者1 CTA示右侧椎动脉起源正常,右侧椎动脉､基底动脉管腔全程无明显狭窄,双侧大脑后动脉均起自基底动脉,右侧颈动脉与椎-基底动脉之间并无异常吻合动脉｡CT三维重组可见患者左侧椎动脉解剖变异并发育不良,V4段远端未汇入基底动脉,故后循环血流均来自右侧椎动脉｡但该患者右侧椎动脉亦存在走形变异,其经C4~C5水平进入横突孔,且在C6水平与颈总动脉关系密切,由于颈总动脉压迫试验压迫了该部位,导致行右侧颈总动脉压迫试验时同时压迫了右侧颈总动脉与椎动脉,造成了TCD检查作出了患者后循环血流来自于右侧颈动脉的误判｡

TCD检查有赖于被检者颞窗透声情况,当被检者颞窗不透声时,可通过眼窗进行补充探查｡经眼窗能够探查到的血流包括同侧颈内动脉虹吸部､眼动脉以及对侧大脑中动脉､前动脉､后动脉和颈内动脉终末段｡

患者2 经眼窗探及左侧颈内动脉虹吸部血流速度正常,且经颈总动脉压迫试验证实其为颈内动脉虹吸部,另探查到一背离探头狭窄血流信号,行双侧颈总动脉压迫试验后均未见血流有明显变化,考虑该血流信号为后循环血流,但患者MRA体现其为左侧大脑后动脉P2段狭窄,与患者反复右侧肢体麻木的临床症状相符｡患者MRA示左侧大脑后动脉P2段狭窄处位于颈内动脉虹吸部正后方,由于TCD采取了较深的探查深度(70mm)与较大的取样容积(18mm),导致在探查颈内动脉虹吸部时可能同时探查到了大脑后动脉狭窄处血流信号｡朝向探头的颈内动脉虹吸部海绵窦段血流与背离探头的大脑后动脉P2段血流同时出现在基线两侧,此时若不行颈总动脉压迫试验则易将其误判为颈内动脉床突上段狭窄｡

颅内动脉瘤系指颅内动脉管壁的局限性､病理性扩张,按形态可分为囊状动脉瘤､梭形动脉瘤､夹层动脉瘤,其中囊状动脉瘤是所有颅内动脉瘤中最常见的类型,也是最常见的动脉瘤性或非创伤性蛛网膜下腔出血的原因｡目前国内外对于TCD与颅内动脉瘤的研究多为动脉瘤夹闭/栓塞术中或动脉瘤破裂后脑血管痉挛的TCD监测,对于动脉瘤形成部位的TCD表现目前尚未见相关报道｡2001年,White等报道了TCCS在颅内动脉瘤诊断中的应用价值｡该研究表明,虽然TCCS对颅内动脉瘤的诊断有一定价值,但其敏感度低于MRA或CTA(当前循环动脉瘤直径>5mm时,TCCS､MRA､CTA诊断的敏感度分别为0.81､0.89､0.94),且对于位于颈内动脉或直径≤5mm的动脉瘤,其准确诊断的敏感度更低｡TCCS技术诊断颅内动脉瘤受到多种因素的影响,包括被检者声窗透声是否良好､检查者技术､动脉瘤部位及大小等｡

患者3 TCD可见双侧颈内动脉虹吸部血流均正常,左侧颈内动脉虹吸部探及两支背离探头血流信号,其中一支血流速度及频谱形态正常,且双侧大致对称,考虑为正常颈内动脉血流;另一支呈窃血Ⅰ期血流频谱,考虑为动脉瘤开口处血流｡此处窃血Ⅰ期血流频谱形成机制可能为:动脉瘤体位于颈内动脉虹吸弯后下方,当收缩期血流经虹吸弯加速度后,部分血流由于压力梯度关系在虹吸作用下被窃至动脉瘤体内,瘤体内压力与颈内动脉管腔内压力瞬时达到平衡,窃血效应停止,舒张期血流恢复正常｡由于该患者动脉瘤壁无分支血管发出,瘤体内压力较颈内动脉管腔内压力大,故呈窃血Ⅰ期血流频谱改变的血流在舒张末期血流速度较正常管腔内流速高,呈较低搏动血流频谱｡

本研究分别报道了双侧椎动脉走形变异合并一侧椎动脉发育不良致TCD误判后循环血流来源1例､经眼窗探查同侧大脑后动脉P2段狭窄1例､颈内动脉眼段动脉瘤致窃血Ⅰ期血流频谱改变1例｡对于与上述情况类似的颅内动脉走形变异､发育异常､特定部位的动脉瘤或狭窄等颅内动脉特殊结构的患者,TCD对其进行检测时可能会产生一定程度的误判,此时应结合其他检查并配合颈总动脉压迫试验缜密分析,以求精准评估｡