HBV感染所致慢性乙型肝炎（CHB）是全球常见的感染性疾病之一，据估计，全球约2.96亿人感染HBV。代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现，随着生活水平的不断提高和生活方式的改变，其发病率逐年增加，因此CHB合并MAFLD患者数量也呈现上升趋势。2021年一篇纳入98项研究（包含48 472例CHB患者）的荟萃分析显示，CHB患者中合并脂肪性肝病的总患病率高达34.93%。目前对这两种疾病的关系已开展了较多研究，但二者之间的相互作用较为复杂，HBV DNA和HBsAg作为HBV复制与清除的指标，在CHB合并MAFLD患者中的表达变化目前仍存在争议。因此，本研究将从病毒学角度分析不同分层的CHB合并MAFLD患者的病毒学特征。

1资料与方法

1.1   研究对象

选取2013年1月1日—2019年12月31日于本院行经皮肝穿刺活检、未接受抗病毒治疗或接受治疗后停药6个月以上的单纯CHB患者和CHB合并MAFLD患者。CHB的诊断标准根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，MAFLD的诊断标准依据MAFLD新定义的国际专家共识声明。 

1.2   血生化指标测定

使用全自动生化分析仪（AU5400，日本奥林巴斯公司）测定甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、游离脂肪酸、脂蛋白、空腹血糖、尿酸、转氨酶（ALT、AST、GGT）等指标。 

1.3   病毒学指标检测

采用荧光定量PCR仪（雅培M2000-2，上海微速生物科技有限公司）检测HBV DNA；采用全自动化学发光免疫分析仪［罗氏e801，罗氏诊断产品（上海）有限公司］检测HBsAg。 

1.4   肝脏病理组织学检查

应用16号穿刺针B超引导下经皮行肝组织穿刺，标本经福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚度切片，常规HE染色、Masson染色及Reticulin染色，所有肝脏病理切片经由2名病理医师进行评估。根据肝脏病理炎症活动度（G）评分分为低炎症活动度（G1～2）和高炎症活动度（G3）；根据纤维化分期（S）评分分为非显著肝纤维化（S0～1）和显著肝纤维化（S2～4）；根据肝细胞大泡性脂肪变性的范围对脂肪肝程度进行分级，可分为轻度（5%～33%）、中度（34%～66%）和重度（>66%）；根据非酒精性脂肪性肝炎炎症活动度评分（NAS）分为NAS≥4分组和NAS<4分组。 

2结果

2.1   一般资料

共纳入单纯CHB患者168例（抗病毒治疗史16例）、CHB合并MAFLD患者131例（抗病毒治疗史2例）。两组患者中位年龄分别为38岁和39岁，差异无统计学意义（P>0.05）；CHB合并MAFLD患者男性比例及合并高血压、糖尿病比例均明显高于单纯CHB组（P值均<0.05），而乙型肝炎家族史在两组间差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2   两组患者血生化指标及病毒学指标比较

代谢指标分析结果显示，CHB合并MAFLD患者甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、尿酸及空腹血糖均明显高于单纯CHB患者（P值均<0.05），而高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白A1均低于单纯CHB患者（P值均<0.05）；肝功能指标比较结果显示，CHB合并MAFLD患者ALT和GGT水平均显著高于单纯CHB组（P值均<0.05）；HBV病毒载量分析结果表明，CHB合并MAFLD患者的HBV DNA水平明显低于单纯CHB组（P<0.05）（表1）。 

2.3   两组患者病毒学指标的分层分析

肝纤维化分期分层分析结果显示，单纯CHB组和CHB合并MAFLD组显著肝纤维化的患者HBV DNA水平均低于非显著肝纤维化患者（P值均<0.05）；单纯CHB组显著肝纤维化患者的HBsAg水平明显低于非显著肝纤维化患者（P<0.05）（表2，图1）。炎症活动度分层分析结果显示，CHB合并MAFLD组高炎症活动度患者的HBV DNA水平高于低炎症活动度患者（P<0.05）；CHB合并MAFLD组低炎症活动度患者HBsAg水平明显低于单纯CHB组低炎症活动度患者（P<0.05）（表2，图1）。

注：a，单纯CHB患者与CHB合并MAFLD患者不同肝纤维化分期的HBV DNA及HBsAg水平比较；b，单纯CHB患者与CHB合并MAFLD患者不同炎症活动度分级的HBV DNA及HBsAg水平比较；c，不同肝脂肪变性程度CHB合并MAFLD患者HBV DNA及HBsAg水平比较；d，不同NAS评分CHB合并MAFLD患者HBV DNA及HBsAg水平比较。

图1  不同分层单纯CHB患者与CHB合并MAFLD患者的病毒学指标比较

CHB合并MAFLD患者脂肪变性程度分层分析结果显示，HBV DNA水平随脂肪变性程度增加而逐渐降低，其中重度组的HBV DNA水平明显低于轻度组（P<0.05），但HBsAg水平在3组间无明显变化（P>0.05）。CHB合并MAFLD患者NAS分层分析结果显示，NAS≥4分组的HBV DNA和HBsAg水平均明显高于NAS<4分组（P值均<0.05）（表3，图1）。

3讨论

随着生活方式和饮食结构的改变，CHB合并MAFLD患者逐年增加。目前认为二者合并可能加速疾病的进展，增加肝纤维化、肝硬化、肝癌等不良结局的风险。因此，对于CHB合并MAFLD患者的临床特征和相关性研究具有重要的理论及临床意义。 

本研究根据共识新定义纳入CHB合并MAFLD患者，其男性、高血压、2型糖尿病比例明显高于单纯CHB组，这与既往研究一致。此外，CHB合并MAFLD患者代谢指标和转氨酶水平亦存在不同程度的异常，如本研究发现尿酸水平在CHB合并MAFLD患者中明显高于单纯CHB患者。有研究表明，尿酸是非酒精性脂肪性肝病患者肝损伤严重程度的预测因子，并且尿酸水平与非酒精性脂肪性肝病发生风险之间存在显著的正相关性。本研究中，AST水平在CHB合并MAFLD患者与单纯CHB患者间没有差异，这可能与纳入患者的纤维化分期有关，因为本课题组既往研究结果显示，AST水平仅在显著肝纤维化分期（S2～4）的CHB合并MAFLD患者中高于单纯CHB患者。 

本研究进一步对HBV病毒学特征进行比较分析，发现CHB合并MAFLD患者的HBV DNA水平较单纯CHB患者显著降低，与Hui等研究结果相似。在一项针对3 212例未经治疗的CHB患者的研究中，发现脂肪变性患者的病毒复制指标，包括血清中HBeAg、HBV DNA阳性，肝组织切片HBsAg和HBcAg染色阳性的例数占比低于未发生脂肪变性的患者。本研究并未发现CHB合并MAFLD患者与单纯CHB患者的HBsAg水平有明显区别，但通过对两组患者进行肝纤维化分期和炎症活动度分层比较时发现，HBV DNA水平随肝纤维化程度增加而降低，随着炎症活动度增加而升高；HBsAg水平仅在低炎症活动度（G1～2）时CHB合并MAFLD患者显著低于单纯CHB患者；NAS≥4分的CHB合并MAFLD患者其HBV DNA和HBsAg水平均明显高于NAS<4分者。以上结果提示，CHB合并MAFLD患者的病毒学指标在不同分层中具有明显不同的特点，掌握HBV在合并患者中的病毒学特征能够为开发有效的分层诊疗方案提供理论指导。 

有研究表明，肝脂肪变性与肝内HBV的表达呈负相关。本研究对CHB合并MAFLD患者进行肝脂肪变性程度分层分析，结果显示，HBV DNA水平随脂肪变性程度增加而逐渐降低。体外模型研究表明脂肪变性可通过诱导肝细胞内质网应激压力抑制HBsAg和HBV DNA的释放，部分解释了合并脂肪肝的CHB患者其病毒抑制的内在原因。但也有研究显示HBV对非酒精性脂肪性肝病的疾病进展和预后具有促进作用。HBeAg/HBsAg血清学清除或HBV DNA抑制与非酒精性脂肪性肝病的关系极其复杂，其相互作用及分子机制的阐明需要更深入的临床试验与基础研究。 

综上，MAFLD中代谢紊乱和免疫失调的影响增加了HBV与MAFLD相互作用的复杂性，本研究一方面证实了既往的关键性结论，如CHB合并MAFLD患者具有明显的代谢指标和转氨酶水平异常，肝脂肪变性与肝内HBV DNA水平呈负相关等；同时也对CHB合并MAFLD患者的病毒学特征进行了分层分析和描述，发现不同分层中表现出不同的病毒学特征可能是目前病毒学研究结果差异的关键原因，特别是NAS≥4分时HBV DNA和HBsAg水平均高于NAS<4分者，提示HBV病毒学指标在CHB合并MAFLD患者疾病进展中可能具有重要意义。然而，对于CHB与MAFLD两者之间的相互作用及具体机制，仍需要大量的前瞻性研究和科学的实验来进一步证实。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH240710