复杂病变

01【病例介绍】

患者女性，70岁，主因阵发心悸伴胸闷15年，再发半月入院。

现病史：患者15年余前始出现阵发心悸伴胸闷，临床诊断冠心病，药物治疗。2018年于我科行冠脉造影示：LM(-)，LADp可见钙化影，LAD开口70%～80%狭窄，LADp弥漫病变，最重60%～70%狭窄，LAD远中段弥漫病变，最重40%～50%狭窄，D1o-p 50%～60%狭窄；LCXp可见钙化影，LCX(-)，OM开口60%～70%狭窄；RCAp可见钙化影，RCAp 99%狭窄，PLV内膜不光整，PDA(-)。术中于右冠脉植入3.0×18mm支架1枚。

既往史：高血压病史10余年、糖尿病病史20余年、高脂血症病史20余年，冠心病病史15年，规律药物治疗。现服用阿司匹林、氯吡格雷、沙库巴曲缬沙坦、瑞舒伐他汀及降糖药物治疗。

02【术前造影】

左桡动脉入路，送6F JL 3.5及6F JR 3.5造影导管行CAG检查，结果示：

冠脉供血呈均衡型，LM(-)，LADp-m可见钙化，弥漫病变，最重70%～80%狭窄，D3p-m弥漫性病变，最重50%～60%，TIMI 3级； 

LCXm内膜不光整，最重20%～30%，OM(-)，TIMI 3级；

RCAp原支架内(-)，RCAp-m可见钙化，节段性30%～40%狭窄，PLV及PDA(-)，TIMI 3级。

【冲击波前其他治疗】

送6F SPB 3.5 GC至LM开口，沿GC送BMW GW至LADd，沿GW 送超声导管到LADd，对LADp-m行IVUS检查。

【腔内影像学评估冲击波前病变情况】

对LADp-m行IVUS示：可见180°～270°钙化，最小管腔直径1.87mm，最小管腔面积2.77mm²。

沿GW送2.5×20mm球囊至LAD近中段病变处，分别以10atm×5s、10atm×7s等压力扩张。

【冲击波治疗】

再沿GW送2.5×12mm冠脉血管内冲击波球囊至LADp-m病变处，分别以4atm×10s压力释放脉冲6个周期扩张。

再沿GW送NC 2.75×15mm球囊至LADp-m病变处，以10atm×5s压力扩张。

然后再沿GW送3.0×26mm支架至LAD近中段病变处，完全覆盖远端病变以10atm×5s压力释放，再沿GW送3.0×20mm支架至LADp-m病变处(支架远端与前支架相接)，以10～12atm×5s压力释放。

再沿GW送冠脉内冲击波球囊3.0×12mm至LADp-m支架内，以4atm×10s压力8个周期释放脉冲扩张。

再沿GW送NC 2.75×15mm球囊至LADp-m病变处，分别以10～14atm×5s、16～18atm×7s压力多次扩张。

再沿GW送NC 3.0×15mm后扩球囊至LADp-m支架内，以10～12atm×5s压力多次后扩张。

【腔内影像学对比钙化最重处冲击波前后】

沿GW植入支架后，造影提示支架膨胀不良，行IVUS可见钙化病变处支架膨胀不良，再沿GW送冠脉内冲击波球囊3.0×12mm至LADp-m支架内，以4atm×10s压力8个周期释放脉冲扩张，沿GW送后扩球囊进行多次后扩张，复查IVUS提示支架贴壁良好，出口及入口未见夹层。

03 总结

血管内冲击波技术的出现，为广大术者拓宽了复杂、严重钙化病变诊治的新思路，是目前唯一有效处理深层钙化的治疗技术。

通过向冲击波导管提供脉冲式驱动电能，其能够向外360°全周向、间歇性地输出发散式、低强度冲击波能量，进而对钙化斑块产生压裂作用，改善血管顺应性，并为后续治疗做好准备，同时对管腔内膜和正常血管组织不造成损伤，实现了冠脉钙化病变治疗的安全性、有效性同时兼顾，和其它方法相比具有损伤小、并发症少、疗效好的特点，大大降低了患者的手术风险，成为解决冠脉钙化的又一利器。