早期滤泡性淋巴瘤多根据指南进行局部根治性放疗(24gy)，放疗是一种低毒的治疗方法，可以为早期滤泡性淋巴瘤患者提供高的局部控制率，约40–50%的患者和获得完全和长期缓解，但局部治疗后有一定的远处复发率，15年无进展率为43%，提示存在未被发现的疾病扩散。放疗后给予CD20单抗免疫化疗未改善总生存期且有较高毒性，可降低复发风险，但尚缺乏高质量证据。

《柳叶刀血液学》近日发表一项单臂、多中心、2期MIRO研究的结果，通过PCR在基线检测BCL2::IGH MRD作为生物标志物（骨髓、外周血或两者），指导早期滤泡性淋巴瘤（I-II期，I-IIIa级）患者在放疗后的全身巩固治疗：患者最初接受12天24Gy的受累野放疗，放疗后或随访期间MRD阳性的患者接受奥法妥木单抗（ofatumumab）8次静脉注射(每次1000mg，每周一次)。共纳入110例患者，其中106例(96%)符合条件并接受受累野放疗。105例BCL2::IGH状态可评估，其中32例(30%)在基线时可检测到BCL2::IGH重排。放疗后，30例患者中有12例(40%)达到MRD阴性状态，其中3例(25%)持续时间长(至少36或42个月)。在放疗后MRD阳性患者中，奥法妥木单抗诱导的MRD阴性率为92% (23/25例)。中位随访46.1个月后，23例患者中有14例(61%)保持完全缓解且MRD阴性。共29例复发，占放疗有效患者的28%（29/104），基线MRD阴性患者的28%（20/72），以及基线MRD阳性患者的28%（9/32）；但只有3例患者在先前的放疗范围内复发(占所有复发的10%)，26例(90%)在不同部位复发。

从该研究可以看出，MRD指导下的治疗巩固在滤泡性淋巴瘤的全身治疗中显示出希望，该研究还有助于回答早期滤泡性淋巴瘤治疗中最重要的问题：应该在放疗中添加什么来改善生存结局?

该研究对MRD进行了彻底评估，检测了外周血和骨髓标本，但在105例可评估患者中只有不到1/3 (30%)的患者可检测到BCL2::IGH克隆，从而限制了该研究在早期滤泡性淋巴瘤患者中的适用性。对于I期或II期疾病患者，需要更灵敏的检测方法或替代MRD(非BCL2::IGH)评估。随着更新、更敏感的技术的出现，基于生物标志物的选择策略或可减少治疗相关毒性引起的过度治疗。还应使用现代受累部位放疗野仔细计划和输送放疗，以减少治疗体积，事实证明也可以产生同样优秀的局部控制率。

考虑到接受根治性放疗的患者远端复发的长期风险，人们可能会质疑是否真的存在局限期滤泡性淋巴瘤。目前的主要分期工具（PET-CT）比单独CT更敏感，但仍无法提供显微镜下的疾病检测。使用更灵敏的诊断分子工具，可以认为在基线时骨髓或血清中可检测到疾病标志物的患者为弥散性疾病。我们不奢望骨髓中可检测的BCL2::IGH重排在局部治疗后能持久解决，然而在MIRO研究中，40%的患者在放疗后呈MRD阴性，并且1/3的患者持续阴性。这一发现强调了放疗在早期滤泡性淋巴瘤治疗中的价值，以及准确识别哪些患者从巩固性全身治疗中获益的必要性。

该研究的主要缺陷在于适合接受MRD驱动治疗策略的标记物阳性患者数量较少，需要更敏感的MRD检测工具和更大的患者队列进行评估。其他限制包括使用的是奥法妥木单抗(目前未在临床实践中常规使用)和纳入研究的患者同质性(除一例患者外均为白人)。可以期待未来MRD引导的随机研究的结果，以帮助了解放疗后免疫治疗巩固的可能获益，以及MRD在优化早期滤泡性淋巴瘤患者治疗中的作用。

参考文献

1.Pulsoni A, et al. Local radiotherapy and measurable residual disease-driven immunotherapy in patients with early-stage follicular lymphoma (FIL MIRO): final results of a prospective, multicentre, phase 2 trial. Lancet Haematol 2024; 11: e499–509.

2. Gunther JR, et al. Measurable residual disease-driven therapy after radiotherapy for early-stage follicular lymphoma.Lancet Haematol . 2024 Jul;11(7):e472-e473. doi: 10.1016/S2352-3026(24)00177-7.