氯氮平是治疗难治性精神分裂症（TRS）的最有效药物，但其使用受到氯氮平诱发心肌炎（CIM）这一严重不良事件的限制。CIM通常需要立即停用氯氮平，这往往导致其永久停用，从而对患者的心理病理学和长期预后产生显著负面影响。近年来，氯氮平再挑战（重新开始使用氯氮平）被视为一种可行的替代方案，成功率约为60%。尽管如此，关于CIM后再挑战的研究和病例报告仍然有限。本研究提供了关于CIM流行病学、病理生理学、风险因素、诊断及临床管理的综述，并综合了当前针对CIM后再挑战的建议，包括基于最新证据的逐步指导。

本文综述基于对MEDLINE和Google Scholar数据库的文献检索，包含了所有主要涉及CIM及CIM后再挑战的出版物。纳入了相关的临床研究、荟萃分析和综述，截止日期为2024年5月10日。检索关键词包括：治疗难治性精神分裂症、氯氮平、心肌炎、再挑战等。通过手动筛选相关综述文章的参考文献列表，补充了检索结果。对于无法获取全文的文章，联系了作者以获取全文。

图1. CIM的临床表现，包括非特异性症状和特异性心脏症状的示意图

CIM定义为氯氮平使用后出现的心肌炎，死亡率约为每年每10,000人4例。其发病风险在治疗开始后的前八周最高。病理生理学研究表明，CIM可能是由免疫机制引起的，包括IgE介导的超敏反应和炎症性细胞因子释放。

风险因素包括快速剂量递增、使用丙戊酸和奥氮平等药物、高龄、肥胖和感染等。诊断CIM的关键指标包括C反应蛋白（CRP）和肌钙蛋白水平升高。临床管理策略包括立即停用氯氮平、启动心脏保护性药物治疗和避免体力活动至少3至6个月。对CIM患者进行再挑战时，建议采取非常缓慢的剂量递增策略，并进行严格的监测。

图2. CIM的最优监测和管理流程，包括实验室和影像学检查的详细说明

氯氮平因其在治疗难治性精神分裂症中的独特疗效而不可或缺，尽管其使用受到CIM的限制，但通过合理的再挑战策略，可以在许多情况下安全地重新使用氯氮平。本文提供了关于CIM管理和再挑战的综合指导，以期在确保患者安全的前提下，最大限度地发挥氯氮平的治疗效益。

原始出处：

Qubad, M., Dupont, G., Hahn, M., Martin, S. S., Puntmann, V., Nagel, E., Reif, A., & Bittner, R. A. (2024). When, Why and How to Re-challenge Clozapine in Schizophrenia Following Myocarditis. *CNS Drugs*. https://doi.org/10.1007/s40263-024-01100-4