病  例

病史：

患者，女，28岁，宫外孕术后6年，发现左侧髂窝肿块入院。

CT检查：左侧髂窝内团块状软组织密度影，边界欠清，大小9×7×6cm。

大体检查：

送检灰红色肿块，大小约11×9×7cm，切面灰白色、质韧，部分似有薄包膜。

HE切片  

瘤细胞呈束状排列，可见胶原纤维相交替

瘤细胞呈编织状排列，可见胶原纤维相交替

瘤细胞呈束状、席纹状排列

瘤细胞呈梭形、星状、小多边形，胞质透亮

瘤细胞呈梭形、星状、小多边形，胞质透亮，可见小核仁

胶原纤维明显，呈瘢痕疙瘩样

左侧胶原纤维明显，呈瘢痕疙瘩样

免疫组化  

B-catenin

Desmin

SMA

VIM

病理诊断：

左下腹壁肿块: 侵袭性纤维瘤病(韧带样瘤型纤维瘤病)。

免疫组化结果：SMA（少量阳性），Desmin（少量阳性），β-Catenin（+），ER（-），PR（-），CD34（-），Myogenin（-），MyoD1（-），STAT6（-），Vimentin（+）。    

侵袭性纤维瘤病

Ⅰ定义

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis，AF)又称韧带样型纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis)或韧带样瘤（desmoid tumor），是一种由成纤维细胞和肌成纤维细胞过度增生而形成的纤维性肿瘤，常向邻近的组织内浸润性生长，切除不净极易复发，临床视为低度恶性肿瘤，但不转移。

编码

韧带样瘤型纤维瘤病 ICD-O  8821/1

Ⅱ 病因

确切病因尚不清楚，可能与下列因素有关：

①遗传因素：

大多数（90-95%）散发性侵袭性纤维瘤病是由编码B-catenin的基因3号外显子突变引起的；

APC抑癌基因失活可发生在伴有家族性腺瘤性息肉病（FAP)的病例，为胚系或体系突变。

②创伤及手术史；

③激素或内分泌因素：本病多发生于妊娠期或产后。

Ⅲ 临床特征

(一）流行病学

1、发病率

每年<4/1000000人；

但家族性腺瘤性息肉病中其发病率较一般人群高。

2、发病年龄及性别

（1）腹壁纤维瘤病，可发生于任何年龄，高发年龄为20~40岁；好发于生育期女性。

（2）腹壁外纤维瘤病，可见于10岁以下儿童，但青春期至40岁年龄段最多见，老年人罕见；好发于生育期女性。

（3）腹腔内和肠系膜纤维瘤病，年龄范围14-75岁，男性略多见。

(二）部位

腹壁、腹壁外（包括四肢、胸壁、背部、臀部和颈部等）、腹腔/盆腔/腹膜后、肠系膜。

(三）症状

常为无痛性、缓慢生长肿块。

（1）腹壁纤维瘤病

常以腹部包块为主诉，可伴有疼痛，疼痛与月经无关；

包块表面皮肤无颜色改变及其他症状；

腹部包块常位于腹直肌一侧，很少位于腹部正中或横跨腹正中线；

可单独发病，也可伴发于其他疾病。

（2）腹壁外纤维瘤病

好发部位依次为上肢、胸壁、背部、大腿和前臂，头颈部少见，部分病例可表现为多中心性。

（3）腹腔内和肠系膜纤维瘤病

早期无症状，肿块增大被触及可引起腹痛，部分为偶然发现；

13%的患者伴家族性腺瘤性息肉病或Gardner综合征。

(四）影像学

CT和MRI常显示为不规则肿块，呈呈浸润性生长。

Ⅳ 病理变化

(一）大体特征

境界清/不清、质地较硬；

腹壁和腹壁外纤维瘤病直径通常为5~10cm，腹腔内常>10cm；

切面呈灰白色、质韧，常呈编织状。

(二）镜下特征

1、组织学特征

肿瘤境界不清，常浸润至邻近的横纹肌组织、脂肪组织、消化道壁平滑肌组织；

瘤细胞由形态一致、温和的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，呈长条束状或疏松的席纹状排列，部分区域可呈波浪状；

瘤细胞呈纤细的梭形，部分区域可呈星状，也可呈小多边形或圆形，胞质呈透亮状；

瘤细胞核染色质稀疏或呈空泡状，有时可见小核仁，核分裂象罕见或不见；

可见萎缩的多核肌巨细胞；

梭形细胞之间可有多少不等的胶原纤维，明显时可呈瘢痕疙瘩样；

少数病例间质可伴有黏液样变性，瘤细胞可从梭形变为星状。

2、免疫组织化学

梭形细胞表达vimentin、a-SMA、 MSA、calponin和B-catenin，可灶性表达desmin。不表达CD117、CD34、h-caldesmon和S-100蛋白。

Ⅴ 鉴别诊断

1、胃肠道间质瘤

瘤细胞密度明显高于纤维瘤病；

瘤细胞间较少含有胶原纤维束；

CD117、 DOG1和CD34（+）；

分子检测KIT/PDGFRA基因突变。

2、低级别去分化脂肪肉瘤

最常见于腹膜后；

可具有高分化脂肪肉瘤特征；

IHC示MDM2(+)和CDK4(+)；

FISH示MDM2扩增。

3、神经纤维瘤

瘤细胞核呈逗点状或蝌蚪样，间质可见黏液变；

瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

4、增生性筋膜炎/肌炎

显示有节细胞样的肌成纤维细胞；

筋膜炎背景，可类似黏液样纤维瘤病。

5、结节性筋膜炎

主要由梭形和星形细胞的肌成纤维细胞组成；

细胞排列紊乱无方向性，背景疏松，黏液水肿样，可见微囊；

间质常见多少不等的慢性炎症细胞浸润和红细胞外渗；

FISH检测USP6基因易位。

6、孤立性纤维性肿瘤

多发生于胸膜；

具有细胞密集和细胞疏松区域；

瘤细胞表达CD34和STAT6。

7、纤维性瘢痕

既往外伤或手术部位；

注意：罕见纤维瘤病起自于瘢痕组织；

通常缺乏浸润性生长图像；

B-catenin核（-)。

8、低度恶性纤维黏液样肉瘤

瘤细胞不表达a-SMA和B-catenin；

可表达 MUC4；

FISH检测显示FUS基因易位。

9、炎性肌成纤维细胞性肿瘤

儿童年龄组以肠系膜为常见部位；

通常有丰富的炎细胞（浆细胞、淋巴细胞）；

50%病例有ALK(+)或ALK基因重排；

SMA(+)、B-catenin核（-)。

10、低度恶性肌成纤维细胞性肉瘤

瘤细胞密度高于纤维瘤病；

瘤细胞至少显示有轻度的异型性；

B-catenin核（-)。

11、平滑肌瘤

边界清楚，膨胀性生长；

平滑肌细胞特征；

SMA(+)、desmin(+)；

B-catenin核（-)。

12、腹膜后纤维化

较少形成结节状肿块；

镜下纤维组织内常伴有明显的淋巴浆细胞浸润；

浆细胞表达IgG4。

13、深部（侵袭性）血管黏液瘤

形态学上可与高度黏液样变性的盆腔纤维瘤病重叠；

缺乏纤维瘤病中的束带状生长；

desmin(+),CD34(不同程度）；

B-catenin核（-)。

Ⅵ 治疗

外科手术一直是一线治疗措施；

肿瘤不能切除、切除不完全或切缘阳性的患者可以选择放疗；

最近很多研究表明，单纯放疗和手术后辅助放疗都有确定的治疗作用；

对伴有家族性腺瘤性息肉病患者，还需配合化疗。

Ⅶ 预后

中间型肿瘤，不转移；

局部复发倾向；

预后主要与手术切除范围、病程及发生部位有关；

放化疗还会引起相应的副作用及并发症。

参考文献

1.王坚，朱雄增主编，《软组织肿瘤病理学》，2017，290-299.

2.Rekhi B, Folpe AL, Yu L. WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.

3.王坚，范钦和主编，《临床病理诊断与鉴别诊断——软组织疾病》，2020，124-129

4.Thomas D M, Serena D, Claudia D B，Molecular Pathogenesis of Sporadic Desmoid Tumours and Its Implications for Novel Therapies: A Systematised Narrative Review，Target Oncol. 2022 May;17(3):223-252.

5.Lifang Guo, Xin Wang, Benshan Xu，Prognostic significance of CTNNB1 mutation in recurrence of sporadic desmoid tumors，Future Oncol. 2021 Feb;17(4):435-442.